Kasık ve karın duvarı fıtıklarının teşhis ve tedavisinde radyolojik görüntüleme yöntemleri çok faydalıdır. Bu yazımda ultrasonun yeri ve önemini anlatacağım.
Tıpta ilerlemeler, hemen hemen her branşta beraber gerçekleşiyor; birbirleri ile etkileşim içinde ve ihtiyaçlara yönelik çözümler bulunuyor. Teknolojinin yeri çok büyük. Özellikle görüntüleme teknolojileri ileri bir düzeyde. Bunlardan en bilinenleri ultrason, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme teknolojileridir. Daha önceki blog yazılarımda daha çok BT ve MR üzerine anlatım yaptım. Bugün fıtık cerrahisinde ultrasonun yerini vurgulayacağım.
Ultrason nedir?
Ultrason, insan kulağının işitemeyeceği bir frekansta ses dalgalarını vücudun belirli bir bölgesine göndererek, yansımalarını gerçek zamanlı kayıt ederek görüntü oluşturma işlemidir. Örneğin ultrason cihazının gönderdiği ses dalgaları solid organlardan ve yumuşak dokulardan iyi bir şekilde geçerken, sindirim sistemi gibi hava içeren organlardan geçmez. Kemikler de ultrasonun ses dalgalarını geçirmediklerinden kemiklerin etrafındaki organlar bu teknikle incelenebilir.
Ultrason cihazının probu (vücuda temas eden kısım), görüntülenmek istenen organa ne kadar yakın ise o kadar kaliteli görüntü alınır. Bu prensipten yola çıkarak ve hava engelini aşmak için; örneğin sindirim borusunun içinde ultrason yapmak amacı ile, endoskopların kanalından geçebilen endoultrason cihaz sistemleri geliştirilmiştir. Yine ameliyat sırasında karaciğerdeki kitlelerin tam sınırlarını belirlemek için hem açık hem de laparoskopik sistemlere uyumlu ultrason probları üretilmiştir. Prensip hep aynıdır: görüntülenecek organa en yakın olmak.
Ultrasonun çeşitli avantajları vardır: pratik, hızlı, çabuk olması gibi. Her zaman el altındadır, ulaşılması kolaydır. Çekim zaman almaz. Hızla yapılabilir. Ultrason cihazları, BT ve MR cihazlarına göre son derece ucuzdur. Her yere taşınabilir; bu esneklik kullanım alanını oldukça genişletmiştir. Ameliyathanede, hasta odasında, ambulansta, hatta dışarıda kullanım olanağı sağlar.
Fıtık cerrahisinde ultrason, bize teşhis ve tedavide önemli yardımlar sağlıyor.
Fıtık cerrahisinde tanı amaçlı ultrason
Önce teşhiş ile başlayalım: kasık ve karın duvarı fıtıklarının teşhisi ultrason ile rahatlıkla yapılabilir. Bunun yanında fıtığın boyutlarını ölçme, komşu yapıları belirleme, kasların ve yumuşak dokuların durumunu belirleme, diyastazı ölçme, gizli fıtıkları ortaya koymada çok etkili bir tekniktir. Kullanım için bir kaç örnek vermek ve tartışmalı konulara değinmek istiyorum.
Karşı kasık bilmecesi!
Tek taraflı kasık fıtığı ile gelen hastada karşı kasığın durumunu bilmek önemlidir. Son yıllarda, laparoskopik onarım tekniklerinin artan kullanımı ve ultrasonografinin kullanılmasıyla birlikte, iki taraflı kasık fıtığı sıklığı, 5-60% arasında değişen raporlarla dramatik bir şekilde artmıştır. Kasık fıtığı ameliyatı öyküsü olan hastaların 30% kadarının zaman içinde karşı kasıkta fıtık geliştirebildiği gözlenmiştir. Bu da her iki kasığın sistematik kapsamlı bir değerlendirmesinin gerekliliğini vurgulamaktadır. Her iki kasığın fiziksel muayenesi, fıtık teşhisi için en uygun yaklaşım gibi görünmektedir, ancak günümüzde ultrasonun kasık bölgesini incelemek için kullanılması, kasık fıtığının aşırı teşhisini ortaya çıkarmaktadır. Sonuç olarak, ilk şikayetin tek taraflı belirtiler için olmasına rağmen, iki taraflı kasık fıtığı tanısı alan hastalar daha sık görülmektedir. Ayrıca, olasılıkla spermatik kordun bitişiğindeki küçük lipomlara bağlı olarak normal fizik muayeneyle kasık fıtığı tanısı alan hastalar da vardır. Ultrason, kesin olmayan klinik bulgular için gerekli bir araçtır.
İki taraflı kasık fıtığı tanısı alan hastaların büyük çoğunluğunun yalnızca tek taraflı belirti ve şikayetleri vardır. Her iki fıtığın aynı operasyonda, tek anestezi ile, aynı kesilerden, kısa iyileşme süresi ve düşük komplikasyon oranları ile onarılması laparo-endoskopik yaklaşımın temel avantajlarıdır. Öte yandan, çift taraflı onarımlar, tek taraflı onarımlara kıyasla ameliyat süresinin artması ve iki protezin kullanılması nedeniyle daha yüksek maliyetlerle ilişkilendirilir. Hastanın şikayeti olmayan tarafta potansiyel olarak önlenebilir morbidite vardır, bilimsel yayınlarda 10-15%’e varan kronik ağrı bildirilmiştir. Bu nedenle, bir tarafı asemptomatik olan iki taraflı kasık fıtığında karar vermek gerçekten zordur.
Kontralateral kasıkta kapsamlı bir preoperatif değerlendirme, esas olarak fiziksel muayene ve ultrason ile rutin olarak yapılmalıdır ve kontralateral asemptomatik fıtık tespit edilirse iki taraflı bir onarım düşünülmelidir.
Eğer kasık ağrısı ile gelirse hasta ve belirgin bir şişlik yok ise, fizik muayenede fıtık tanısı konamıyorsa, ultrason tanı için önemli bir araçtır. Burada dinamik ultrason yapılmalıdır. Hasta – valsalva manevrası dediğimiz – ıkındırılarak yada öksürtülerek fıtık ortaya konmaya çalışılmalıdır. Ultrasonda fıtık saptanamazsa ve ağrı nedenini ortaya koymak için mutlaka MR görüntüleme yapılmalıdır. Ağrı fıtıktandır deyip kör ameliyat asla yapılmamalıdır. Büyük olasılıkla hastanın ameliyat sonrası ağrısı devam edecektir. Ağrının fıtıktan başka birçok nedeni olabilir!
Kasık fıtığı ultrasonunda görmek istediklerimiz
Ultrason, ameliyat öncesi plan yapmamıza yardımcı olur. Fıtığın direkt dediğimiz kasık arka duvarı kaynaklı mı, yoksa kasık iç halkasından geçerek gelen indirekt tip mi olduğunu bilmek isteriz. Kanalda eşlik eden lipom olup olmadığını bilmek isteriz. Femoral kanalda fıtık olup olmadığını bilmek isteriz. Biz fıtık cerrahlarının ultrason raporunda görmek istediklerimiz bunlardır. Yoksa – sıklıkla raporlarda görüyoruz – fıtığın çapları çok önemli değildir. Önemli olan fıtığın olmasıdır, kasıkta fıtık deliğinin çapının bir anlamı yoktur. İster 5 mm olsun ister 5 cm olsun aynı standart yaklaşım ile kılavuzlarda belirlenen boyutlarda bir yama ile onarım gerçekleştirilecektir.
Ultrasonda femoral fıtık
Açık teknikle yapılan kasık fıtığı onarımlarının nükslerinin 10% kadarında neden gözden kaçırılmış femoral fıtıktır. En çok da kadınlarda görüyoruz. O nedenle kadınların kasık ağrısı, kasık fıtığı ve femoral fıtığı erkeklerden farklılıklar gösterir ve dikkatle üzerine eğilinmelidir. Açık teknikle yamalı onarım için en popüler teknik olan Lichtenstein tekniğinde bu konu vurgulanmıştır. Ameliyat sırasında kasık tabanı açılarak femoral kanal kontrol edilmelidir. Eğer fıtık var ise, yama uygun kesilerek Cooper’a dikilmelidir. Ancak önceden bilmek faydalıdır. Femoral fıtık var olduğu bilinirse, laparoskopik yöntemle onarılması daha sağlıklı olacaktır. Özellikle kadınlarda kasık fıtığının laparoskopik teknikle onarılmasını tavsiye ediyoruz.
Nüks kasık fıtığında ultrason
Nüks kasık fıtığı sık karşılaştığımız bir durumdur. Yama kullanımı, nüksleri anlamlı azaltmasına rağmen dünya ortalamaları hale 7-14% gibi kabul edilemez oranlardadır. Hedef 0,5%’dir! Bu konuda ayrıntılı yazım blog yazımda! Nüks tanısı elbette fizik muayene ile konur ancak her zaman kendini belirgin bir şişlik ile göstermeyebilir. Bazen yanma, bazen de ağrı nüks belirtisi olabilir. Şişlik olsun olmasın ultrason ilk başvurulacak görüntüleme yöntemidir. Tanı konmasının yanında kasıktaki dokulaırn durumu, önceden konmuş olan yamanın durumu ortaya konabilir. Ancak yeterli gelmezse BT sıradaki seçenektir.
Karın duvarı fıtıklarının tanısında ultrason
Karın ön duvarının primer fıtıkları dediğimiz, göbek fıtıkları, epigastrik fıtıklar ve Spigelian fıtıklar için ultrason yeterlidir ve değerli bilgiler verir. Ameliyat fıtıkları (kesi yeri fıtıkları), önemli özellikler gösterir ve tanı ve cerrahi planlaması için BT seçkin görüntüleme yöntemidir. Yine nüks etmiş karın duvarı primer fıtıklarında BT’yi tercih ediyoruz.
Göbek fıtıklarında ultrason
Göbek fıtıklarında ultrason değerli bilgiler verir: fıtığın çapı, içine giren yada sıkışan organ, eşlik eden rektus diyastazının olup olmadığı (bu konuya ayrıca gireceğim), yine eşlik eden epigastrik fıtık varlığı gibi. Bunları bir bütün değerlendirmek, göbek fıtığının onarımının başarısını doğrudan etkiler.
Bazen göbek fıtıklarına epigastrik fıtıklar eşlik eder. Epigastrik fıtıklar genellikle belirti vermez ancak zamanla büyüyebilir ve ağrı yapabilirler. Eğer ultrason ile buna bakıp saptarsak, onarım kapsamına alırız.
Göbek fıtığında deliğin çapı (göbekte genellikle daireseldir) önemlidir. 2 cm üzeri fıtıklarda laparoskopik teknikleri tercih ediyoruz. Daha küçüklerde ve obez olmayan hastalarda göbek deliği içinden kesi ile onarım mümkün. Ultrason bu ölçümü sorunsuzca yapmamıza sağlar.
Rektus diyastazında ultrason
Rektus diyastazının önemi son yıllarda anlaşıldı. Karın orta fıtıklarının onarılırken, rektus diyastazı da onarıma dahil ediliyor artık. Nükslerin önlenmesine katkısı olduğu söyleniyor. Henüz yeterli veri yok elimizde! Diyastazın çapı önemli. 3 cm’yi geçen rektus diyastazlarında biz onarıma dahil ediyoruz. Ultrason diyastazın çapını, uzunluğunu, rektus kaslarının durumu hakkında bize bilgi sağlar. Bunlar onarım tekniğini belirlememize yardımcı olur. Örneğin 5 cm’den geniş diyastazlarda yama seçeneğini göz önüne almak gerekir. Aksi durumda nüksler artar. Bazen çok büyük diyastazlar vardır ki bunlar hastanın karın duvarı fonksiyonlarını, solunumunu olumsuz yönde etkileyebilir, bel ağrısı nedenidir. Bu hasta grubunda katmanlarına ayırma tekniklerine ihtiyaç duyulabilir.
Fıtık cerrahisinde tedavi amaçlı ultrason
Ultrasonun burada iki önemli yeri vardır: ameliyat sonrası komplikasyonlara minimal invaziv girişim sağlama ve sinir blokları. Fıtık cerrahisi genellikle yumuşak dokularda gerçekleştirilir ve onarım yapıp yama yerleştirmek için katmanlar açılır ve boşluklar oluşturulur. Bu alanlarda ameliyat sonrası kanamalara bağlı hematom, seröz sıvı toplanmasına bağlı seroma, daha da ciddisi enfeksiyon ve apse oluşması meydana gelebilir. Bu tür birikimlerin etkili boşaltılması ve dren konması ihtiyacı doğar. İşte bu girişimler en iyi ultrason eşliğinde, güvenle ve etkili olarak yapılabilir.
Diğer bir kullanım alanı, ameliyat öncesi anatomik önemli noktaların ultrason ile belirlenip giriş planlaması yapmak. Özellikle eTEP-ventral yaparken linea semilunarisin yerine belirlemek, fıtığın boyutlarını belirleyip sınırlarını cilt üzerinde çizmek cerraha uzaysal olarak alana uyum sağlamasına önemli katkı sağlar.
Kasık fıtığı ameliyatı sonrası kronik ağrı önemli bir sorundur ve en sık sinir hasarına bağlı nöropatik tip ağrı görüyoruz. Ultrason, bunun teşhiş ve tedavi yolağında kavşak noktasındadır. Kasık fıtığı ameliyatı sonrası kronik ağrının en sık etkilendiği sinirler İlioinguinal, İliohipogastrik ve Genitofemoral sinirlerdir. İşte, ultrason ile bu sinirleri yüksek hassasiyetle görüntüleyip aynı anda geçici ya da kalıcı blok yapabiliyoruz. Geçici blok tanı amaçlı olup; eğer hasar gördüğünden şüphe edilen sinire geçici blok yaptığınızda ağrı geçiyor ise ağrının bu sinirin hasarından olduğu tanısına ulaşıp onun üzerine tedavi planı yapıyoruz.
Diğer önemli bir kullanım alanı ise ağrı bloğudur. Büyük ameliyat fıtığı olan ve karın duvarı yeniden yapılandırılması yapılacak hastalarda, TAP blok dediğimiz, her iki yandaki transversus abdominis kaslarına (TA) lokal anestezik yapılması ameliyat sonrası ağrının azalmasına önemli katkı sağlar. Karın duvarı kaslarının sinir donanımı, interkostal sinirlerden gelir ve internal oblik kas (İO) ve TA arasında ilerleyerek rektus kaslarına ulaşırlar ve beraberinde arter ve ven de vardır. Bu yapıya nörovasküler demet denir ve rektus kaslarının dış kenarlarından kas içine katılırlar. Bu pozisyonda isimleri rektus perforanları olur.
TAP blok, ameliyattan önce, hasta uyutulduktan sonra ultrason eşliğinde hızla yapılabilir. Ameliyat başlamadan yapıldığı için preemptif anestezi denir ve ameliyat sonrası yapılan lokal anesteziğe göre daha etkilidir. Ameliyat sonunda direkt görerek de bu lokal blok yapılabilir.
Lokal blok için bupivacaine kullanılır ve etkisi 6-8 saat sürer. Amerika’da Exparel® ticari adıyla lipozomlara yüklenmiş bupivacaine kullanılmaktadır ve 72 saat etkilidir. Çok pahalı olan bu ilaç, henüz ülkemizde lisanslanmamıştır. Yine ultrason eşliğinde rektus arka kılıfı bloğu da oldukça etkili bir yöntemdir.
Son olarak bahsedeceğim blok ise botox enjeksiyonu ile lateral kas grubunun geçici denervasyonudur. Botox ve Karın Duvarı Fıtıkları blog yazımda ayrıntılı bahsettiğim gibi, ameliyat fıtıklarının tedavisinde ultrason eşliğinde lateraldeki üçlü kas grubu (EO, İO ve TA) geçici bloke edilerek karın içi hacmi arttırılır ve büyük fıtıklarda fıtık deliğinin gerginliksiz kapanmasına yardımcı olur. Bu uygulama, karın duvarının yeniden yapılandırılmasında önemli bir adımdır ve gittikçe yaygınlık kazanmaktadır. Kliniğimizde biz de bu yaklaşımı uyguluyoruz.
Gelecek şimdi: ultrason artık cebinizde!
Teknoloji geliştikçe hem etkinlik ve kalite artıyor hem de yaygınlaşma ile beraber maliyet de düşüyor. Eskiden bir buzdolabı büyüklüğündeki ultrason cihazları artık laptop düzeyine kadar küçüldü. Hatta tablet bilgisayarlar, akıllı telefonlar ile çalışan problar üretildi. Ama bu konuda uç nokta kablosuz özellikte probu olan ultrason sistemleri. Cep telefonu büyüklüğünde bir prob, Ipad’teki yazılıma kendi Wi-Fi teknolojisi ile kablosuz olarak bağlanıyor ve gerçek zamanlı yüksek kalitede görüntüyü iletiyor. Ultrason artık cebinizde! Yazılım sayesinde gerçek zamanlı olarak görüntüyü dünyanın herhangi bir yerindeki kişiye iletebilir ve görüş ve katkılarını alabilirsiniz. Bu tür teknolojilerin kullanım alanı gittikçe genişlemekte.
Biz de bu gelişmeler doğrultusunda, fıtık cerrahisinde yukarıda anlattığım konularda görünen ihtiyacı gidermek için ultrason cihazımızı aldık. Geniş araştırma ve danışmalar sonucu Kanada üretimi Clarius®️ kablosuz ultrason cihazını satın aldık. Ülkemizde yetkili satıcısı var. Bu tür cihazlarda servis desteği ve eğitim desteği çok önemli. Bunu çok iyi sağlıyorlar.
Fıtık Cerrahisinde Anatomi Herşeydir! Karın duvarı anatomisini hem önden hem arkadan çok iyi biliyor ve zihninizde canlandırabiliyorsanız ultrason yapmanız çok kolay. Fıtık cerrahisinde ultrason kullanımını öğrenip günlük pratiğe adapte etmek önemli kazanımlar sağlar!