Kasık fıtığı ameliyatından sonra ağrı sık karşılaşılan bir sorun ve üzerine ciddiyetle eğilinmesi gerekiyor. Bu çoğunlukla zamanla geçer denilip halının altına süpürülen bir şikayet. Hastalar bu konuda ciddi sorunlar ile karşı karşıya. Hayat kaliteleri bozuluyor, iş ve güçlerinden kalabiliyorlar.


Çok değerli bulduğum iki söz var:

– Fıtıklar, insanların hayatını kalıcı değiştirir.

– Fıtık cerrahisi, insanların hayatını kalıcı değiştirir.

Gerçekten de fıtık deyip küçümsememek gerekir. Fıtıklar zamanla büyüme, ağrı gibi sorunları ile hayat kalitesini bozarken, sıkışma/boğulma yaparak hayatı tehdit edecek düzeyde sorun oluşturma potansiyeli taşırlar. Başarılı bir fıtık ameliyatı, bütün yukarıdaki sorunları ortadan kaldırır ve insanın hayatını olumlu yönde etkilerken tersi durumda; nüks etmiş yada kronik ağrı ortaya çıkmış bir hastanın hayatı seri ameliyatlar ve bazen ömür boyu ızdıraplarla sürebilir.
Hastalar ile cerrahların yapılan girişimden yada tedaviden beklentileri her zaman örtüşmeyebiliyor. Fıtık onarımında cerrahın birinci önceliği onarımın nüks etmemesi iken hastalar için bu ağrı çekmemek, çabuk işe dönmek yada bazı durumlarda özellikle göbek fıtıklarında olduğu gibi estetik kaygılar ön planda olabiliyor. Bunu ortaya koymak için her zaman hastayı sabırla dinlemek ve beklentilerini ortaya koyarak hastaya uygun bir çözüm bulmak iki tarafı da mutlu eder. Bunu fıtık cerrahları ‘tailored hernia surgery’ Türkçesi kısaca hastaya uyarlanmış fıtık onarımı olarak adlandırıyor. Sadece fıtık cerrahisinde değil tüm cerrahi branşlarda ‘One size fits all’ tek cerrahi tekniği tüm hastalara uygulanabilir yaklaşımı doğru değildir. Fıtık cerrahisinde de başarıyı doğrudan etkileyen 4 etken göz önünde bulundurularak karar vermek doğrudur: Doğru hasta, doğru zaman, doğru teknik, doğru yama.
Her cerrahi girişimin ardından bir ölçüde ağrı olur ve bu çeşitli yaklaşımlar ile ya tümden yada tolere edilebilir düzeyde tedavi edilir. Fıtık cerrahisinden sonra da – ki burada esas üzerine konuşacağımız kasık fıtığı ameliyatı sonrası görülen ağrı – ağrı görüyoruz. Ağrıyı iki sınıfta değerlendiriyoruz: erken ağrı ve kronik ağrı. Kasık fıtığı ameliyatı sonrası ağrı 3 ayı geçer ise bunu kronik kabul ediyoruz. İki türün de tedavi yaklaşımı çok farklı; özellikle kronik olanı karmaşık ve multidisipliner yaklaşım gerekiyor.
Akut ağrı, kasık fıtığı ameliyatının hemen ardından görülen ağrıdır. Hastanede başlar ve taburcu olduktan sonra da devam eder. Açık teknikle yapılan kasık fıtığı ameliyatı sonrası daha sık ağrı görüyoruz. Bu bir ölçüde daha büyük kesi ile açıklanabilir. Ancak erken şiddetli ağrı – ki biz bunu 6-10 arası VAS skoru olarak derecelendiriyoruz – sinir yaralanması, sıkışmasını düşündürmeli ve erkenden cerrahi girişim göz önünde bulundurulmalıdır. (NOT: VAS skorlaması, hastalara 0-10 arası yaşadığı ağrıyı tarif etmesi için kullanılan subjektif bir değerlendirme yöntemidir. 0 hiç ağrı yok, 10 ise şimdiye kadar deneyimlediği en şiddetli ağrı olarak puanlaması istendiğinde o an hissettiği ağrının şiddetini söylemesi istenir.) Bunun dışında ameliyata bağlı ağrılar cerrahın vereceği ağrı kesici ilaçlar ile genellikle kesilir. Ağrı ile ilgili sorunları hastaların cerrahları ile konuşmaları, kontrol muayenelerine düzenli gitmeleri, devam ediyor ise ek konsültasyon istemelerini öneriyoruz.
Kasık fıtığı ameliyatı sonrası ağrının bir çok nedeni vardır; başlıcaları fıtığın nüksetmesi, enfeksiyon, sinir yaralanması/sıkışması, çok gergin onarım, yama katlanması/büzüşmesi, yamanın göç etmesi, vas deferens sıkışması, yamaya aşırı inflamatuar yanıt yada bunların kombinasyonu.
Asıl önemli sorun kronik ağrı. Ağrı 3 ayı geçerse, artık derin araştırıp bir şeyler yapmak gerekiyor. Burada bu hastalara yaklaşımızı anlatarak konuyu anlatmak istiyorum. Öncelikle yaklaşımın adımlarını sıralayıp sonra hepsini detaylı yazalım:

  1. Hastanın hikayesinin dinlenmesi,
  2. Eski ameliyat raporu, epikriz, görüntüleme raporları, varsa video kaydının değerlendirmesi,
  3. Ayrıntılı fizik muayene,
  4. Ağrı haritalaması testi,
  5. Ultrason incelemesi,
  6. Multimodal ilaç tedavisi,
  7. Kesitsel görüntüleme,
  8. Tanı amaçlı ultrason eşliğinde geçici lokal blok,
  9. Algoloji konsültasyonu ve girişimleri
  10. Nörektomi kombinasyonları ve/veya yama çıkarılması,
  11. Diğer konsültasyonlar.

Hastanın muayeneden önce zaman ayrılarak şikayetlerinin dinlenmesi, ağrının nasıl geliştiğini anlatması ve geçmişi çok önemlidir. Hastayı iyi dinlersiniz tanıyı size söyler! Tıp eğitimimizde hocalarımız bize ‘Anamnez, teşhisin yarısıdır’ derdi! Bunu kolaylaştırmak için önceden hastalarımıza bu konuda doldurabilecekleri soru formları kullanıyoruz ve onlara online olarak gönderip cevap vermelerini istiyoruz. Bu hem görüşmeyi kolaylaştırıyor hem de değerli bilgiler sağlıyor.
Ağrının nedeni hastanın ifadesinde bellidir: şiddetli, keskin ve elektrik çakar gibi ağrılar sinir hasarını yani nöropatik ağrıyı düşündürür. Hafif ve künt ağrı, pozisyonla artıp azalıyor ise yama kaynaklı olabileceği akla gelmelidir. Hafif ve orta şiddette ağrı, yatınca düzeliyor, öksürme, ıkınma, yatıp-kalkma, araba sürerken kötüleşiyor ise nüks akla gelmelidir.
Sırada hastanın beraberinde getirdiği tıbbi dosyası var. Şunları görmek, ağrının nedenlerini ortaya koymada, tanı ve tedavi planı yapmada bize çok faydalı bilgiler veriyor:

  • Ameliyat raporu
  • Epikriz raporu
  • Kullanılan yama ve sabitleme cihazı bilgisi
  • Görüntüleme raporları ve CD’leri (Ultrason, BT, MR)
  • Ameliyat video kaydı

İyi yazılmış bir ameliyat raporu hastaya verilebilecek en iyi belgedir. Bu ilerideki tıbbi sorunlarda hekime yol gösterir. Fıtık ameliyatlarında mutlaka yamanın markası, modeli, kullanılan boyutu ameliyat raporuna yazılmalıdır. Epikriz raporlarında hastanın hastanede geçirdiği süreçte meydana gelenleri anlatır. Bunlar da önemlidir. Fıtığa yönelik özellikle kesitsel görüntülemelerin CD kayıtları bizim için çok değerlidir. Bir fıtık cerrahı (Herniolojist), fıtık ile ilgili BT veya MR raporlarını değerlendirebilmelidir. Biz o filmlere fıtık gözüyle bakıyoruz. Aradığımız şeyler farklıdır. Raporlar çoğu kez detay vermiyor!
Fıtık ameliyatı laparoskopik yöntemle yapılmışsa genellikle video kaydı yapılıp saklanır. Kamuya ait hastanelerde bu uygulanmıyor genelde. Ancak çoğu özel hastane bunları kaydedip arşivliyor. Bu kaydın bir kopyasını almak hastanın yasal hakkıdır. Bu görüntüleri izleyerek sorunun kaynağını bulabiliyoruz.
Üçüncü adım, hastanın muayenesidir. Ayrıntılı bir fizik muayene ile kasık bölgesi hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Yara yerleri, ağrılı noktalar, eforda değişimler değerlendirilmelidir. Erkeklerde skrotum ve testis muayenesi de yapılmalıdır. Kasık hem ayakta hemde yatarak muayene edilmelidir.
Muayene sonrası kronik ağrı hastasında mutlaka ‘Ağrı Haritalaması Testi’ (AH Testi) yapılmalıdır. Bu testin amacı ağrılı noktaları belirlemek ve ortaya çıkan haritadan etkilenmiş sinir/sinirleri belirlemektir. Kasık bölgesinin duyusu 3 önemli sinir tarafından sağlanır: İlioinguinal, İliohipogastrik ve Genitofemoral sinirin genital dalı. Bu sinirlerin motor dalları da vardır ancak duyu fonksiyonları ön plandadır. Açık teknikle yapılan kasık fıtığı ameliyatlarında en çok bu sinirlerin ve kombinasyonlarının yaralanması görülür. Yaralanma mekanizması ise kesilme, dikişle sıkıştırılma, yama ile sıkıştırılma, aşırı gerilme nedendir. Laparoskopik teknikte ise daha çok Genitofemoral sinirin hem genital hemde femoral dalının yaralanmasının yanı sıra Lateral Femoral Kutanöz sinirin de yaralandığını görüyoruz. Bu yaklaşımda başlıca oluş mekanizması, invaziv sabitleme, sinirin direkt kesilmesi yada koterize edilmesi, yama tarafından baskı altında kalmasıdır.
Bu sinirlerin kasık ve uylukta duyusunu sağladıkları bölgeler vardır ve bu bölgelere dermatom adını veriyoruz. AH testinde, referans sağlam alan ile kasık bölgesine belirli bir sistematik planı takip ederek ağrılı uyaran vererek hastadan karşılaştırmasını istiyoruz. 3 cevap bekliyoruz: aynı, ağrılı ve hissiz. Aldığımız bu cevaplara göre 3 ayrı renk ve şekilde ciltte işaretleme yapıyoruz:
o Siyah renk daire: normal
x Kırmızı renk çarpı: ağrılı
Mavi renk çizgi: hissiz

Kasık dermatomları
Renk kodları
Ağrı Haritalaması Testi

Burada hissiz olmasının anlamı, ameliyatta sinirin kesildiği anlamına geliyor. Bu işaretleme tamamlanınca fotoğraflayıp hemen değerlendiriyoruz. İşaretlerin dağılımı genellikle sinir dermatomuna uyuyor ve oradan hareketle etkilenmiş sinirleri belirliyoruz.
Ancak AH testi tek başına tanı koydurucu değil. Ağrı şiddeti de önemli. Sinir hasarına bağlı nöropatik ağrıda 6-10 arası daha yüksek ağrı skorları bekliyoruz. Doku hasarına, yamaya bağlı sorunlarda bu skor daha hafif oluyor ve non-nöropatik ağrı (Nosiseptif ağrı) diyoruz. Non-nöropatik ağrıda dermatom dağılımı belirli bir patern izlemez. Bu durum çok daha karmaşıktır.
Daha sonra kasık bölgesi ultrason ile değerlendirilerek nüks fıtık, gözden kaçmış bir fıtık yada kord lipomu olup olmadığı değerlendirilmeli, seroma yada hematom kontrol edilmelidir. İncelemeye skrotum da dahil edilmelidir. Ultrason değerli bir araçtır; pratik, çabuk ve ucuz.
Bu akışın ardından hastaya hem semptomları rahatlatmak hemde tanıya yardımcı olması için multimodal ilaç tedavisi reçeteliyoruz. Narkotik ağrı kesici tercih etmiyoruz. Nöropatik ağrıda kullanılan GABA analogları, antidepresan ilaçlar, lokal anestezik kremler belirli bir tedavi şemasında başlanıp ara kontroller ile doz değişiklikleri yapıyoruz. Bu ilaç kombinasyonlarının nöropatik ağrıda istenen etkisi 2 haftadan sonra başlıyor ve 1 ayda istikrarlı bir düzey sağlanıyor.
Kesitsel görüntüleme, çoğunlukla yapılmalı. Kasık için MR en uygun yöntem. MR ile nüks fıtık, gözden kaçmış fıtık, yamanın durumu, etraf yumuşak dokuların, kasların ve tendonların durumu, kemik yapılardaki sorunlar görüntülenebilir.
Tanı amaçlı sinir bloğu, pratik bir yöntem. Mantığı, zarar görmüş olabileceği düşünülen sinire lokal anestezik enjeksiyonu yaparak siniri geçici bloke etmek ve ağrıda belirgin düzelme varsa yaralanmış sinirin o olduğuna karar vermek. Bunun hem tanıya katkısı var hem de kalıcı blok işlemleri için yol göstericidir. Muayene masasında da yapılabilir. Ultrason eşliğinde yapılması, sinire isabet oranını arttırır. Ancak anatomiyi iyi bilen bir hekim de başarılı bloklar yapabilir.
Algoloji (Ağrı Bilimi) uzmanı konsültasyonu sıklıkla başvurduğumuz bir adım. Ağrı uzmanları, anestezi uzmanlarının ağrı konusunda özelleşmiş olanlarıdır. Ağrı tanısının yanında girişimsel yöntemlerle tedavisinde yetkindirler. Kasık fıtığı ameliyatı sonrası olan nöropatik kaynaklı ağrılarda kalıcı sinir blokları yaparlar. Ya lokal enjeksiyonlarla (alkol, PRP vs…) ya da sinirlerin çıktığı omurilik düzeyinde bloklar, RF enerji yada sinir stimülasyonları ile bunu gerçekleştirirler.
Tanı ve tedavide izlediğimiz adımların sondan bir öncesi cerrahidir. Yukarıdaki tedavi aşamaları ve yeterli bekleme başarısız olursa cerrahi seçeneği masaya konmalıdır. Cerrahi şunları içerir:

  • Nüks fıtık onarılması
  • Nörektomi(Seçilmiş veya üçlü)
  • Yama çıkarılması

Bunların tek başına veya kombinasyonlarını uygulamak gerekiyor. Yukarıda tarif edilen adımları takip ederek cerrahi girişimi planlıyoruz. Örneklerle anlatayım:
Kasık fıtığı ameliyatı sonrası fıtık nüks etmiş ise bu da ağrı nedeni olabilir. Ancak eşlik eden nöropatik ağrı olup olmadığını da ortaya koyduktan sonra, eğer var ise nüks tamiri ile beraber nörektomi (hasarlı sinirin, uygun teknikle yaralanmanın üst tarafından kesilerek devre dışı bırakılması) işlemi de ameliyata eklenmelidir.
Tekli nörektomi sonrası başarı oranı 60-70% iken üçlü nörektomi de bu aran 90%’lara varmaktadır. Üçlü nörektomi, İliohipogastrik sinir, İlioinguinal sinir ve Genitofemoral sinirin genital dalını kapsar. Üçlü yapmanın mantığı şöyle: bu sinirler kasık bölgesinde birbirleri ile ara dallar ile şebeke gibi bağlanabiliyor. O nedenle, tekli nörektomi sonrası ağrı duyusu, ara bağlantı ile öbür sinir üzerinden beyne taşınabiliyor. Ünlü Herniolojist Robert Bendavid’in bir sözü vardır: ‘Kasığı denerve edemezsiniz’. Demek istediği, nörektomi sonrası kasık yine de farklı yollardan sinir varlığını devam ettirir.
Eğer açık kasık fıtığı ameliyatı sonrası kronik ağrıya nörektomi yapılacaksa bu teknik açık yada hibrid teknikle (hem açık hem laparoskopik), eğer laparoskopik kasık fıtığı ameliyatı sonrası kronik ağrıya nörektomi yapılacaksa bu yine laparoskopik yolla ve daha yukarıdan yapılmak durumundadır.
Nosiseptif dediğimiz non-nöropatik ağrı sıklıkla yama kaynaklı oluyor ve bu durumda yamayı çıkarmak doku inflamasyonunu azaltarak şikayetlerde düzelme sağlıyor. Yama çıkarıldıktan sonra aynı anda yeni bir yama konmuyor. Zaten sorun o. Zayıf alan dikişler ile onarılıyor. Sonradan fıtık nüksü olursa, o zaman özel bir yama ile; önceki ameliyat açık teknik ise laparoskopik, laparoskopik teknik ise açık teknikle onarıyoruz.
Nörektomi mucize bir yöntem değil. Başarılı bir nörektomiye rağmen, başka nedenlerden ötürü ağrı geçmeyebilir ve yan etkiler olabilir. Bunları ayrıntılı olarak hasta ile konuşmak ve belgelemek gerekir. Bu işlem, nosiseptif dediğimiz doku hasarına bağlı ağrıda, yamaya bağlı ağrıda ya da testiküler ağrıda işe yaramaz. Üçlü nörektomiye bağlı kasık bölgesi dermatomlarında kalıcı duyu kaybı, kadınlarda labiada duyu kaybı, erkeklerde kremasterik refleks (uyaranla testisin yukarı çekilmesi) kaybı olabilir. Üçlü nörektomiye bağlı, çoğunlukla geçici ciltte aşırı duyarlılığa neden olabilir. Kasık bölgesine uzanan karın yan duvarı kaslarının denervasyonuna – ki olursa daha çok laparoskopik yolla yapılırsa görülebilir – bağlı bu bölgede asimetri ve gevşeklik olabilir.
Diğer konsültasyonlar genellikle ağrının başka nedenlerinden ötürü yapılır. Ağrı fıtık onarımına bağlı değilse yada nosiseptif ise baş vurulur. Örneğin eşlik eden labrum yırtığı, adduktor tendinit gibi ağrı nedenleri için ortopedi konsültasyonu gerekir. Nosiseptif ağrıda ise bazen hastalarda alodini dediğimiz her türlü uyaranı (dokunma, ısı, sıkışma) ağrı olarak algılama durumu oluşur. Bu hastalarda, sıkı giysiler rahat eder, genellikle bol giysiler giymek isterler, kemer kullanmazlar. Bu karmaşık bir durumdur. Bu hastalarda AT testinde belirli bir patern yoktur. Bunun tedavisinde algıyı değiştirmek için bilişsel terapilere ihtiyaç vardır ve psikiyatriste yönlendiririz. Yine ürolojik sorunlar da ağrı yapabilir ve sıklıkla üroloji uzmanı konsültasyonu isteriz.
Kasık fıtığı ameliyatı sonrası ağrı karmaşık bir durumdur. Bu hasta grubunun sorunları bir buzul gibi saklıdır ve bu hastalar tedavi aramaktadır. Bu hastaların farkında olmak ve kulak vermek gerekir. Kronik ağrının tedavisi uzmanlık ister; bu hastaları bu konuda uzmanlaşmış kişi/kliniklere yönlendirmek en doğru yaklaşımdır.
Bu konuda yazdığım blog yazılarımın listesi aşağıda:
Kasık ağrısı
Kasık ağrısı nedenleri
Kasık ağrısına genel bakış
Kasık fıtığı ameliyatı sonrası ağrı
Kronik ağrının tanısında izlenecek yol
Fıtık ameliyatından sonra kronik ağrıdan nasıl kurtulabilirsiniz?

Bir cevap yazın

Your email address will not be published.

You may use these <abbr title="HyperText Markup Language">html</abbr> tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

*

Open chat
Whatsapp