Peritoneal flep hernioplasti, gittikçe taraftar bulmaya başlayan, ameliyat fıtıklarının onarımında karın duvarının yeniden yapılandırılmasını sağlayan başarılı bir teknik!

Karın duvarı fıtıklarının onarımında önemli hedefler var: fıtık deliğini kapatmak, rektus kaslarını mediale yaklaştırarak karın duvarı fonksiyonunu iyileştirmek ve son olarak da uygun bir yama koyarak bu onarımı güçlendirmek.

Bu hedefleri gerçekleştirmek için bir çok teknik geliştirilmiş, uygulanmış, kiminden vaz geçilmiş, kimileri de yaygınlık kazanmıştır. Güncel uygulananların birbirlerine üstünlük ve zayıflıkları vardır. Örneğin Chevrel tekniği, Ramirezin katmanlarına ayırma tekniği gibi onlay tekniklerde (rektus ön fasyası üzerine yama konması) hematom, seroma, yara enfeksiyonu, cilt nekrozu gibi cerrahi alan sorunları daha çok görülürken, kas arkası onarımlarda bu komplikasyonlar az görülmektedir.  Rives-Stoppa, Novitsky’nin TAR tekniği gibi kas arkası onarım teknikleri daha fizyolojik onarımlardır. Burada yamanın kas arkasında doku ile bütünleşmesi için en ideal fizyolojik ortama konulmasının yanı sıra, önündeki güçlü kas yapısı karın içi kuvvetlerin oluşturduğu strese dayanmasını sağlar. Ancak özellikle TAR tekniği uygulaması göreceli olarak zor bir tekniktir ve çok iyi anatomi bilmek gerektirir.

Büyük ve karmaşık karın duvarı fıtıklarında (özellikle kesi yeri fıtıklarında), fıtık deliğinin genişliği arttıkça oluşan yüksek gerilim nedeniyle rektus ön fasyasını bir araya getirmek mümkün olamayabiliyor. Bu durumda katmanlarına ayırma teknikleri devreye giriyor. Ancak katmanlarına ayırma teknikleri uygulandığında bile bazen mümkün olmuyor. O zaman köprüleme dediğimiz fıtık deliğini kapatmadan bir yama serilmesi ile ameliyat tamamlanmak zorunda kalıyor. Bilimsel çalışmalar, bu tür köprüleme tekniklerinin daha çok nüks ettiğini ortaya koymuştur.

İşte bu durumda elimizde önemli bir silah var: peritoneal flep hernioplasti. Bu teknikte basitçe; fıtık kesesi kullanılarak fasya defektinin giderilmesi ve yamanın hem önden hem arkadan izolasyonu sağlanır.

1979 yılında Brezilyalı cerrah A.L. da Silva, peritoneal flep hernioplasti tekniğini yayınladı. Daha sonra Edinburgh, İngiltere’den Dr. Andrew de Beaux (Andrew, Avrupa Fıtık Derneği yönetim kurulu üyesidir. Benim de üyesi olduğum, Derneğin sosyal medya komitesinin başkanıdır.) ve Dr. Bruce Tulloh, 2004-10 yılları arasında 21 hastaya uyguladıkları tekniğin sonuçlarını 2014 yılında yayınladılar. İlk sonuçlar oldukça başarılıydı. Aynı cerrahlar, 2019 yılında bu tekniği uyguladıkları 251 hastanın ortalama 5 yıllık takip sonuçlarını yayınladılar: birincil hedef olan nüks, 2.8% gibi oldukça düşük bir orandaydı. 2019 yılında yine aynı cerrahlar bu tekniğin transvers kesi fıtıklarında uygunluğunu yayınladılar.

Bu teknik temelde Rives-Stoppa tekniğinin bir modifikasyonu olup, katmanlarına ayırma tekniklerinin iyi bir alternatifidir. Bu tekniği özetle anlatacak olursak; öncelikle tüm kesi hattında eski kesi skarı eksize edilir. Cilt ve cilt altı flepleri, fıtık kesesinin sınırlarını aşmayacak şekilde hazırlanır. Fıtık kesesi ortasından girilerek kese içine ve karın duvarına olan tüm adezyonlar ayrılır. Eğer ileus atakları var ise bağırsaklar arası adezyonlar da ayrılır. Bu aşamada hiç fıtık kesesi eksize edilmez, bilakis korunur. Daha sonra bir tarafta rektus kasının medial kenarının hemen arkasından (kenardan 0.5 cm) uzunlamasına kesi yapılarak rektus kası arkasına girilir ve rektus kasının lateral kenarına (linea semilunaris’e kadar), damar-sinir paketine kadar diseksiyon yapılır. Öbür tarafta ise rektus kasının medial kenarının hemen önünden (kenardan 0.5 cm) uzunlamasına kesi ile karşı tarafta yapılan diseksiyon gerçekleştirilir. Bu esnada fıtık keseleri korunur. Diseksiyonun üst ve alt sınırları; fıtığın büyüklüğüne bağlı olarak, yukarıda retro-xiphoid alanda ilerleyerek diyaframın santral tendonuna, aşağıda ise retro-pubik alanda ilerleyerek Cooper bağlarına kadar uzanabilir. Daha sonra korunmuş fıtık kesesi kullanılarak arka duvar kapatılır ve rektus kası arkası alana uygun boyutta yama konuşlandırılır. En sonunda öndeki korunmuş fıtık kesesi ile ön fasya kapatılır. Fıtık kesesini kapatarak arka ve ön yaprakları kapamada eğer bolluk var ise gerilim oluşturmamaya dikkat ederek fazla kese eksize edilebilir. Bu esnada rektus kaslarını ortaya getirmeye çalışılmaz. Ancak Rives-Stoppa tekniğinin doğası gereği – ki bu teknik bir katmanlarına ayırma tekniğidir – rektus kasları kısmen de olsa ortaya yaklaşır. Ön yaprak da kapandıktan sonra duruma göre cilt eksizyonları yapılarak ameliyat sonlandırılır. Şematik olarak tekniği alttaki resimlerde görebilirsiniz.

Bu teknik ile karın içi hacmi artış gösterir. Fıtık kesesi ile önden arkadan kaplanmış yama, gerilimi düzgün olarak dağıttığından zayıflık oluşmaz. Bunun yanı sıra diğer katmanlarına ayırma tekniklerinde olduğu gibi kaslarda diseksiyon yapılmadığından yanlarda zayıf alanlar oluşmaz. Cerrahi alan sorunları daha az görülür. Ayrıca transvers ve oblik kesilerden meydana gelen (subkostal, lomber kesiler) fıtıklarda da uygulanabilir. Geniş rektus diyastazları da uygulama alanıdır.

Bu teknik Edinburgh’lu cerrahlar tarafından tanıtıldığı için Edinburgh Tekniği olarak anılmaktadır. Bu tekniğin bir modifikasyonu, Avrupa Fıtık Derneğinin şimdiki Başkanı olan Malmö, İsveç’ten Dr. Agneta Montgomery ve arkadaşları tarafından 2019 yılında yayınlandı ve adı Malmö Tekniği olarak anılmaya başladı. Bu tekniğin farklılığı, yamanın fasyaya dikilmesidir. Onun dışında hemen hemen her şey aynıdır.

Edinburgh ekibi, son zamanlarda botox ve kademeli pnömoperituan (PPP – progressive pneumoperitoneum) uygulamalarını da bu tekniğe ekledi. Ancak henüz sonuçlarını yayınlamadılar. Sözlü görüşmemde umut verici olduğunu belirttiler.

Ameliyat fıtıklarının onarımında bu teknikle 5 yıllık takipte 2.8% nüks oranı mükemmel bir sonuçtur. Daha uzun takip süreleri günümüzde mümkün değildir. Teknik uygulaması kolay ve komplikasyonları düşüktür. Katmanlarına ayırma tekniklerine çok iyi bir alternatiftir. Bir cerrahın bu seçeneği portföyünde bulundurmasını tavsiye ederim.

Bir cevap yazın

Your email address will not be published.

You may use these <abbr title="HyperText Markup Language">html</abbr> tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

*

Open chat
Whatsapp