Kasık Ağrısı

Kasık Fıtığı Ameliyatı Oldum. Ağrım Var!

     Kronik kasık ağrısı, kasık fıtığı ameliyatı sonrası beklenen bir risktir. Kasık fıtığı ameliyatından önce olabilir, ameliyattan sonra da devam edebilir. Kasık fıtığı ameliyatı sonucu da ortaya çıkabilir. Öncelikle kronik kasık ağrısı, ameliyat sonrası 3 ayı geçen ağrılara verilen isimdir. 3 aya kadar kronik kabul edilmez ve tedavi yaklaşımı farklıdır.

     Kronik kasık ağrısı, genellikle bir çok nedene bağlıdır ve kapalı dediğimiz laparoskopik  ya da açık kasık fıtığı ameliyatı sonrasında ortaya çıkabilir. Ancak açık ameliyattan sonra daha sık görülür. Kronik kasık ağrısı, kasık fıtığı onarımından sonra en az üç ay devam eden, kasıkta kalıcı ağrı olarak tanımlanır. Ağrının sıklığı; ortalama olarak hastaların 10-15%’inde görülür. Hatta bilinen en eski veri tabanı olan İsveç Fıtık Veri Tabanına göre; açık ameliyat sonrası kronik ağrı sıklığı 20% dolaylarındadır. Ayrıca hastanın yaşam kalitesi de olumsuz olarak etkilenir.

     Kronik kasık ağrısının en sık nedenlerine göz atacak olursak:

     Fıtığın nüks etmesi

     Fıtık tekrarlarsa; tanı genellikle klinik olarak yapılır ve bazı durumlarda kasık ultrasonu, hatta Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) gerekir. Nüks etmiş fıtık onarımı, önceki tekniğe göre farklılık gösterir. Eğer açık teknikle yapılan fıtık ameliyatı nüks etmişse, laparoskopik teknikle onarılması tavsiye edilir. Yine, laparoskopik onarım nüks ettiyse de açık teknikle onarılmalıdır.

     Yama ile ilgili ağrı

     Önceki fıtık ameliyatında konulan yama, aynı zamanda kasıkta ağrıya neden olabilir. Bu yama; aşırı enflamatuvar reaksiyon, yama enfeksiyonu, meshoma dediğimiz yama kitlesi, başka bir yere göç etme ve etrafındaki sinirleri sıkıştırma gibi sorunlar yapabilir. Yama, enfekte olursa, bu sıklıkla kalıcı bir yara enfeksiyonu ve iyileşmeyen bir yarayla karşımıza çıkacaktır. Kendini Orşit (testis ağrısı) ile birlikte gösteren, erkeklerde vaz deferens’in yama ile irritasyonu, açık veya laparoskopik kasık fıtığı teknikleriyle ortaya çıkabilir.

     Genellikle, yamaya bağlı sinir tahrişine ya da hasara bağlı olarak kronik ağrı görmekteyiz. Özellikle MRI görüntüleme, yamaya bağlı sorun olup olmadığını ortaya koyar.

     Sinir hasarı

     Kronik kasık ağrısında en sık etkilenen üç sinir, ilioinguinal, iliohipogastrik ve genitofemoral sinirin genital dalı olup hepsi lumbar pleksustan çıkarlar. Ağrı veya rahatsızlık, sinirlerin ulaştığı bölgede hissedilir ve kronik ağrının kaynağını saptamak için yapılan sinir haritalaması, hangi sinirlerin daha fazla etkilenmiş olabileceğini belirlemeye yardımcı olur. Sinirlerin duyusal dağılımlarının; bilinen, birbirleriyle ilişkili bir çaprazlaması vardır. Bu nedenle kronik ağrı nedeniyle sinirlere yönelik yapılacak olan bir ameliyatta genellikle her üç sinirin de iptal edilmesi gerekecektir.

     Açık kasık fıtığı ameliyatında konulan yamaya bağlı ağrı olduğunda; ilioinguinal ya da genitofemoral sinirin genital dallarından birisi veya her ikisinin de yama teması sonucu ağrıdan etkilendiğini saptamak zordur. Ağrı; aynı zamanda, bir sinirin ameliyatta farkına varılmadan yaralanmasından, bir sinirin yamaya karışmasından ya da sinirlerin bir dikişte sıkıştırılması sonucunda ortaya çıkabilir.

     Ayrıca, laparoskopik kasık fıtığı ameliyatından sonra, yaralanma olasılığı daha yüksek olan, lateral femoral kutanöz sinirin etkilenmesine bağlı uyluk dış tarafında da kronik ağrı ortaya çıkabilir. Yaşanan ağrı, nosiseptif (rahatsızlık veya tahriş) veya nöropatik (keskin dokunmada veya basınçta ağrı) olabilir.

     Ameliyat faktörleri

     Kronik kasık ağrısının gerçek nedeni her zaman net değildir, ancak bazı faktörler, muhtemelen artmış kronik ağrı sıklığına sahip oldukları için belirlenmiştir:

• Emilebilir olmayan (kalıcı dikişler) dikişlerle açık ameliyat.

• Fıtık kesesinin geri itilmesi yerine çıkarılması.

• Açık onarımda, yamayı yerleştirirken pubis kemiğine dikiş ile sabitleme.

• Laparoskopik onarımda, zımba kullanarak yamanın kalıcı veya travmatik sabitlenmesi.

• Ameliyattan önce ağrılı genç hasta.

• K asık fıtığı ameliyatı sonrası skrotum, penis tabanı ve kasıkta kanama, hematoma bağlı aşırı şişlik.

• Açık ameliyatta hafif yama kullanımı kronik ağrı riskini azaltır.

     Psikolojik faktörler

    Kronik kasık ağrısının bir nedeni de olabilecek ek psikolojik faktörlerdir ve bunların farkında olmak gerekir. Çoğu hasta devam eden ağrılarının bir sonucu olarak düşük duygulanıma sahip olur ve bu bazen yaşam kalitelerini etkileyebilir. Yaşanan acıyı etkileyebilecek herhangi bir faktörü bulmak önemlidir.

     Tedavi

     Kronik kasık ağrısının tedavisi, hastanın yaşadığı belirtiler ile saptanır ve takip edilir.Tedavinin başarısı zaman alır ve düzenli takip gerektirir. 1 yıl takip etmek gerekebilir. Çoğu hastada aşağıda belirteceğim gibi kombinasyon tedavisi gerekmektedir.

     Ağrı kesiciler / İlaçlar

     İlk tedavinin; non-steroidal antienflamatuar ilaçlar gibi ağrı kesici ilaçların yanı sıra nöropatik ilaçlar, opioidler, lidokain benzeri topikal anestezikler, psikoterapi ve fizyoterapi gibi yaklaşımları da içerecektir. Gerektiğinde Ağrı Uzmanının konsültasyonu yapılabilir. En bilinen ‘sinir’ blokajı yapan ağrı kesiciler gabapentin ve amitriptilin içerir.

     Cerrahi dışı tedavi

     Bu grup, cerrahi olmayan girişimsel tedavisi olarak tanımlanır ve bunlar arasında lokal sinir blokları, steroid enjeksiyonları, kriyoterapi, alkol veya fenol enjeksiyonları, transkütanöz sinir uyarıcıları ve nöroliz bulunur. Bu tedavinin gerekip gerekmeyeceğine, her hastanın kronik ağrısının tanı ve yerine göre karar verilir. Bu konuda uzmanlaşmış bir Ağrı Uzmanı, girişimsel tedavinin büyük çoğunluğunu gerçekleştirecektir.

     Cerrahi tedavi

     Kronik kasık ağrısının cerrahi tedavisi, sadece yukarıdaki tedavilere dirençli olan hastalar için geçerlidir. Belirgin yama enfeksiyonu durumunda, yamanın cerrahi olarak çıkartılması gerekecektir, bu nedenle bir ameliyat kaçınılmazdır.

     Diğer en önemli cerrahi seçenek; kasık eksplorasyonu ve Nörektomidir (Sinir bölünmesi). Sinir bölünmesinden sonra, bazı hastalar sinir liflerinin çapraz bağlantılarından dolayı ağrılarının kötüleşmesini deneyimleyebilir, bu bir yıla kadar sürebilir, ancak zamanla düzelir.

     Cerrahi son çaredir. Çoğu vakada nörektomi ve yama çıkarılması sonrası; kasıkta, ameliyat kesisinin üzerinde, uylukta, penis tabanı ve skrotum üstü (kadında labia majora) kalıcı uyuşma olur. Bazı hastalar kasık ve uylukta ‘ağırlık’ gibi bir his yanı sıra uyluğun iç tarafında bir duyu kaybı tarif eder. Özellikle kronik kasık ağrısı düzelirse, bu uyuşmalar ve duyu kayıpları genellikle iyi tolere edilir. Ameliyat ne yazık ki başarı garantisi vermez ve daha sonra ağrı kontrolü için destek ilaçlar gerekebilir.

     Nörektomi yani sinirlerin bölünmesi hem açık hem de laparoskopik cerrahi ile yapılabilir. Bazı durumlarda genitofemoral sinir de bölünür. Laparoskopik teknik, diğer üç sinirin zaten bölünmüş olduğu çok zor vakalar için ayrılmıştır.