Lichtenstein tekniği, kasık fıtığının açık yamalı onarımında altın standart tekniktir. Tekniğin son güncellemerini anlattım.
Teknik, 1984’de, Los Angeles, ABD’nden Irving Lichtenstein (1920-2000) tarafından tarif edilmiştir. Ocak 1989’da, tekniğin 1.000 hastalık seride, 5 yıllık takip sonuçları (1-5 yıl) yayımlandığında; nükslerin 1%’in altında olması, yara enfeksiyonu görülmemesi, lokal anestezi ile yapılabilmesi ve kısa sürede günlük yaşama ve işe dönüş sağladığı görülmüştür. Mayo Klinikten meşhur Dr. Michael G. Sarr, editöre mektup şeklinde yazdığı cevapla makaleyi ağır şekilde eleştirmiş ve gülünç bulmuştur. Ancak, takip eden dönemde birçok merkezden de benzer sonuçlar çıkması üzerine, artık teknik hak ettiği önemi kazanmış, Amerikan Cerrahlar Birliği (American College of Surgeons) tarafından altın standart teknik olarak kabul edilmiş ve yaygın uygulanır olmuştur.
90’lı yılların başında laparoskopik kasık fıtığı onarımları yeni yeni başlamıştı. Indiana, ABD’nden Dr. ME Arregui, ilk laparoskopik kasık fıtığı onarımı deneyimini 1992’de yayınlamıştır. 1993’de New York, ABD’nden Dr. IM Rutkow ve Dr. AW Robbins, yama ve tıkaç tekniği uygulamalarının ilk sonuçlarını yayınlamışlardır. Bu teknik o dönemde Lichtenstein tekniği kadar popülarize olmuştur. Hatta Dr. Rutkow’un çok iddialı bir sözü vardır: ‘‘Bir Tıkaç ile anatomi bilmeniz gerekmez’. Zaman ne kadar yanıldığını gösterdi; tıkaç yamaların zararlarının ötesinde, #FıtıkCerrahisi‘nde derin anatomi bilgisinin çok önemli olduğu anlaşıldı. Laparoskopik fıtık cerrahisi bunu daha da öne çıkardı.
Lichtenstein tekniğinin güncellemesine girmeden önce size Lichtenstein Kliniğinden bahsetmek istiyorum. Lichtenstein Kliniği, Toronto’daki Shouldice Kliniği gibi fıtık ameliyatlarının yapıldığı bir yer değil. Basit olarak bir muayenehane! Hasta muayene, teşhis ve kontrollerinin yapıldığı bir klinik. Ameliyatları anlaşmalı hastanelere giderek yapıyorlar. Klinikte o zamanlar Dr. Irving Lichtenstein ile Dr. Parviz Amid ve Dr. AG Shulman çalışıyorlar. Dr. Amid, 2005’de Kapadokya’da yaptığımız 1. Ulusal Fıtık Kongresine davetli konuşmacı olarak katılmıştır. Daha sonra bayrağı Dr. Parviz Amid alıyor. Dr. Amid, görülen az sayıda nüks ve ağrı gibi diğer sorunları değerlendirerek, tekniği güncelliyor. Daha sonra Dr. Amid emekli olduktan sonra bayrağı Dr. David Chen (Yoda) aldı. Halen Dr. Chen temsil ediyor. Dr. Chen, Star Wars filmindeki bilge Jedi Yoda’dan esinlenerek, fıtık cerrahları tarafından böyle çağrılıyor. Müthiş bir bilgi birikimi ve deneyimi var. Özellikle kronik ağrıda sayılı ustalardan!
Lichtenstein tekniğinde başarının temeli, aslında tekniğin gerilimsiz bir onarım (Tension-free) olmasıdır. Dikişli onarımlarda olan dikiş hattındaki gerilim, nükslerin en önemli nedenidir. Yama gerilimsiz bir onarım sağlamasının yanında, tekniğin aşağıda anlatılan detaylarında göreceğiniz üzere, yamanın bol bırakılması da hem nüks hem de ağrı açısından büyük avantaj sağlamaktadır.
Tekniğin temel güncellemesi, yamanın medial kenarının pubis simfizi üzerine 2 cm taşırılması. Dr. Amid, kendi serilerindeki nüksleri en çok buradan görmüş ve bu düzeltme ile önüne geçmiş. Güncellemenin diğer bir temeli de, kronik ağrıyı azaltmak yönünde yapılan değişikliklerdir. Özetleyecek olursak:
- Fıtık kesesini eksize etmemek.
- Kord lipomunu eksize etmemek.
- Femoral kanalı kontrol ederek femoral fıtık olup olmadığına bakmak.
- Yamayı bol bırakmak.
- Yamayı 2 cm pubis üzerine taşırmak.
- Yamayı kalıcı bir dikişle, Poupar bağına pubis simfizinden iç halkaya kadar devamlı dikişle sabitlemek (4-5 ısırık)
- Yine yamayı tendon konjuan ve internal kasa 2-3 emilebilir dikişle tek tek, transvers planda (İliohipogastrik sinir trasesine paralel), düğümleri çok sıkmadan sabitlemek
- İç halka lateralinde, yamanın ⅔ üst bacağını, ⅓ alt bacağı üzerine bindirerek Poupart’a sabitleyerek yeni iç halkayı oluşturmak, laterale 4-5 cm uzunlukta kuyruk atmak.
- Sinirleri ortaya koymak ve korumak.
- Siniri koruyamıyorsan kontrollü kesmek.
Fıtık kesesi eksizyonu ağrı nedeni olabileceğinden, indirekt fıtık kesesinin iç halkaya kadar diseke edilerek, preperitoneal alana geri gönderilmesi tavsiye ediliyor. Direkt fıtık kesesi ise çok bol ise emilebilir devamlı bir dikiş ile plike edilmelidir. Bu yamanın kasık tabanına daha iyi oturmasını sağlar. Yine, kord lipomu da aynı şekilde diseke edilerek preperitoneal alana gönderilmeli. Kord lipomları mutlaka diseke edilerek kanaldan çıkarılmalıdır. Ağrı nedeni olabilirler.
Femoral fıtık, daha çok kadınlarda görülür, ama kadınlarda da, erkekler gibi indirekt kasık fıtığı daha çok görülür. Femoral kanalı kontrol etmek önemlidir. Nükslerin bir kısmından da aslında atlanmış! femoral fıtıklar sorumludur. Bunun için, kasık kanalının arka duvarını oluşturan transversalis fasya, transvers planda açılarak preperitoneal alana ulaşılır ve femoral kanal muayene edilir. Eğer fıtık var ise, yamanın alt kenarı çıkıntılı uzun bırakılarak bu kenar direkt eksternal iliak vena kadar Cooper ligamanına tek tek dikişler ile sabitlenir.
Yamayı bol bırakmak ile kasıt şudur: Hastayı yatarak ameliyat ediyoruz. Bu esnada kasık duvarı düzdür. Ancak ayağa kalkıldığında öne doğru bir bombeliği vardır ve bu genişleme göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca, kullanılan yamalar kısmen de olsa kontraksiyona uğrayarak boyutları küçülür. Bu nedenle yama gergin bırakılmamalıdır. Medial nüksleri azaltmanın en önemli yolu, yamayı pubis üzerine 2 cm taşırarak konuşlandırmaktır!
Yamanın, tendon konjuan ve internal kas üzerinde kasık arka duvarına sabitlenmesinde dikkatli olunmalıdır. Burada iliohipogastrik sinir seyretmektedir. Sinirin distale doğru kısmı genellikle görülür. Mediale gelince rektus ön fasyasını delerek cilt altında sonlanır. Proksimalde, iç halkanın üst kısmında kas içinde seyreder ve burada yapılacak dikiş, zarar verebilir. Bu nedenle az dikiş, sinir hattına paralel dikiş, emilir dikiş ve düğümü sıkmadan bağlama riskleri en aza indirmek için tavsiye edilir.
Açık kasık fıtığı onarımında bizim için üç sinir çok önemlidir:
- İlioinguinal sinir.
- İliohipogastrik sinir.
- Genitofemoral sinirin genital dalı.
İlioinguinal sinir, kordonun üzerinde seyreder ve ameliyatın başında, oblik eksternus aponevrozunu açarken karşımıza çıkar. Bu diseksiyon sırasında dikkatli olunmalıdır. İliohipogastrik sinir yukarıdaki paragrafta bahsettiğim gibi, kasık tabanında transvers olarak mediale doğru seyreder. Genitofemoral sinirin genital dalı ise, kordonun posteriorunda olup, hemen hemen daima yanında kremasterik ven vardır ve buna Dr. Amid ‘Blue Line’ (Mavi hat) adını vermiştir ve sinirin bulunmasında yardımcı olur. Tekniği uygularken; kordonu askıya alırken dikkatli olunmalı, bu diseksiyon sırasında sinire zarar verilmemelidir. Bu nedenle keskin diseksiyon yapılmalı, pubis simfizine yakın keskin diseksiyon ile kordon ve elemanları askıya alınmalıdır. Sinir ayrı olarak kasık kanalı tabanında bırakılmamalıdır.
Kronik ağrı riskini azaltmak için önlem amaçlı sinir rezeksiyonu ile ilgili çalışmalar yapılmış ve anlamlı bir fark bulunamamıştır. Bunun yerine Dr. Chen, profilaktik nörektomi yerine pragmatik nörektomi tavsiye etmektedir. Bunun anlamı, ameliyat sırasında sinir risk oluşturuyor ise, yama ile teması sorun olacaksa ya da diseksiyon sırasında yaralanmış ise, rezeke edilmesini öneriyor. Normalde sinirlerin ameliyat sırasında anatomisinin belirlenmesini ve çevreleyen ince yumuşak kılıfların korunmasını öneriyor.
Nörektomiye gelince, bunu yapmanın da tekniği önemli. Sinir, proksimale doğru diseke edilerek kas içinde kaybolduğu yere kadar izole edilmeli ve buradan kesilerek ucu emilebilir bir dikiş ile bağlanmalı. Sonra da bu uç, açıkta bırakılmamalı, kas içine gömülmelidir!
Yukarıda tarif edilen standartlarda, bir Lichtenstein onarımında yamanın boyutu 8×14 cm olmalıdır, kişiye göre büyür ama küçülmez (Dr. Amid’in kişisel paylaşımı). Günümüzde yama üreten şirketlerin kasık için ürettikleri 6×11 cm yamalar ve bunlar kesinlikle kullanılmamalıdır. Bu konuda yazdığım blog yazımı okuyun!
Lichtenstein tekniği, kasık fıtığının onarımında rüştünü ispatlamış en iyi açık cerrahi tekniğidir. Tekniği doğru uygularsanız, kasık fıtığı onarımında hedef olan 1%’in altında nüks ve kronik ağrıyı elde etmek hiç de zor değildir.