Tıp eğitimin en önemli derslerinden birisi bence Anatomi! Daha ilk akademik yılda anatomi eğitimi başlar. İnsan vücudu çok karmaşık bir yapıya sahiptir. Kemiklerin, kasların, organların mükemmel bir uyumu söz konusudur. Hastalıkları anlayabilmek için vücudu tanımamız gerekir. Tanımak da anatomi ile başlar.
Cerrahi de mutlaka çok iyi bir anatomi bilgisi gerektirir. Neyin ne olduğunu bilmek, neyin nerede olduğunu bilmek çok önemlidir. Bir genel cerrahi asistanına ilk yaptırılan ameliyatların başında açık kasık fıtığı onarımıdır. Bunun yanlış olduğunu her zaman söylerim. Özellikle kasık gibi karmaşık bir anatomi yapısı olan ‘organın’ anatomisinin tam kavranılmadan fıtık onarımı yapılması sakıncalıdır. Fıtık cerrahisinin en önemli komplikasyonlarının başında sırasıyla nüks ve kronik ağrı gelir ve bunlar küçümsenecek oranlarda değildir. Bunların en önemli nedeni ise şüphesiz yetersiz anatomi bilgisi önde gelir.
3 boyutlu anatomi
Kasık için organ tanımı yaptım. Kasık gerçekten de dinamik bir organdır. 3 boyutlu bir yapısı vardır. Kemik, kas, tendon, fasya ve yumuşak dokuların oluşturduğu, karmaşık çalışma düzeni olan bir organdır. Karın duvarı keza yine bir organdır. O da kasık gibi benzer dokulardan oluşmuştur. En önemli görevi karın içi organları bir arada tutmaktır. Ancak fonksiyonel olarak da vücudun ayakta durması, dönmesi gibi hareketleri sağlar, solunuma önemli destek sağlar. Karın duvarının da anatomisi karmaşıktır. Deriden en içte peritona kadar 9 tabakadan oluşur; bu 9 tabaka aynı şekilde skrotumda da devamlılık gösterir.
Fıtık cerrahisi, bu yapılarda kendiliğinden ya da bir ameliyat sonrası meydana gelen deliklerin kapatılarak zayıf olan alanın uygun bir şekilde sentetik bir yama ile güçlendirilmesi demektir. Bu onarım, anatomik plan dediğimiz, yukarıda belirtilen tabakaların arasına girilerek ya da direkt karın içinden, en alttaki tabaka olan periton üzerine yapılabilir. İşte bu planların topografik anatomisini bilmek, 3 boyutlu olarak zihinde canlandırabilmek başarılı bir fıtık ameliyatı için önceliklidir. Aslında tüm ameliyatlar için böyledir. Biz bunun için cerrahi anatomi adlandırmasını yapıyoruz.
Yeni anatomi
90’lı yılların başında laparoskopik cerrahi hayatımıza girdi. Bu cerrahide çok önemli bir ilerlemeydi. Büyük bir kesi yapmadan, küçük delikler açarak ameliyat yapabilir duruma geldik.Bunun hastaya avantajları muazzamdır. Laparoskopik cerrahi, fıtık cerrahisinde de önemli bir almıştır. Bu karşımıza yeni bir anatomi çıkarmıştır. Daha önce bilmediğimiz bir anatomi. Aslında basitce görüş açımız değişti ama karşımıza bambaşka bir manzara çıktı! Bunu anlamak, özümsemek ve önem vermek çok önemli.
Görüntüleme
Günümüzde karın duvarı fıtıklarının onarımında görüntüleme yöntemlerini çok sık kullanır olduk. Özellikle nüks etmiş, büyük, sıkışmış fıtıklarda bize çok değerli bilgiler sağlamakta. Başlıcaları karın duvarı için bilgisayarlı tomografi (BT), kasık için manyetik rezonans inceleme (MR)’dir. Bu kesitsel görüntüleme yöntemleri, karın anatomisini daha iyi anlamamızı sağlamıştır. Radyoloji için yeni bir alt dal doğduğuna inanıyorum. Genellikle karın kesitsel görüntülemelerinde; karın duvarına ya da eğer fıtık için yapıldıysa fıtığa ait gözlemler raporlarda detay verilmeden bahsedilir. Fıtık var ise sadece delik çapı ve içinde falanca organ vardır diye. Tabii ki bunlar değerlidir ama yetersizdir. Ancak fıtığın tam olduğu alan, komşu kas yapıların metrik ölçümleri (örneğin rektus genişliği gibi), fıtık deliğinin uzunluğu, nüks ise önceki yamanın durumu vs durumları raporda görmezsiniz. Bunu ya görüntüleme isteği yaparken talep etmelisiniz, ya çekim sonrası radyolog ile oturup beraber bakmalısınız ya da görüntüleri alıp siz bakmalısınız. Eğer fıtık cerrahisi ile uğraşıyorsanız böyle davranmak çok önemlidir. Yoksa, fıtık deyip girip ameliyatta karşımıza ne çıkar ise onarmaya çalışmak tamamıyla yanlış bir yaklaşımdır. Başarı şansını düşürür. Ameliyat fıtıklarında görüntüleme blog yazımı okuyun.
Radyolojide yeni bir alt dal doğuyor dedim. Batıda bu böyle. Günümüzde karın ameliyatlarının çoğu hala açık teknikler ile yapılıyor. Karın kesisi yapan bir çok uzmanlık dalı var. Genel Cerrahi, Üroloji, Jinekoloji, Damar Cerrahisi gibi. Karın kesileri sonrası ameliyat fıtığı (Kesi yeri fıtığı, İnsizyonel fıtık) oranları hala 20% gibi çok yüksek bir rakam. Örneğin onkolojik cerrahi geçiren hastaların 42%’sinde 2 yıl sonra ameliyat fıtığı gelişiyor. Yine kolorektal cerrahi olanlarda 5 yıl içinde ameliyat fıtığı riski 70%, bu karın aortası anevrizması geçirenlerde 50%. Düşünsenize ne kadar çok ameliyat fıtığı var. Ameliyat fıtığı nedeniyle onarım geçiren hastalarda bu fıtığın nüks yani tekrarlama oranları yine 20% gibi kabul edilemez oranlarda. İşte bu hastaların uzmanlaşmış kişi/klinikler tarafından tedavi edilmesi gerekiyor. Bunun için başta üniversitelerdeki cerrahi anabilim dalları alt dal klinikleri kurmalı ve cerrahlar bu konuda özelleşmek üzere yetiştirilmeli. Ülkemizde bu yapı daha emekleme aşamasında bile değil. Bu klinikler ile birlikte çalışan radyoloji uzmanları yetişmeli. Çok yoğun ve dinamik bir dal olduğunu söyleyebilirim.
Derin anatomi bilgisi ameliyatta başarının ötesinde; sizi komplikasyonlardan korur, olan komplikasyonları da başarılı bir şekilde yönetmenizi sağlar.
Peki karın duvarı ve kasığın cerrahi anatomisi nasıl öğrenilir? Bu konuda çok zengin kaynak var. Kitaplar, internet kaynakları, sosyal medya, kurslar, kongreler, mentorlar. Hepsinden faydalanmak doğru seçenek. Aşağıda fıtık için bir kaç link paylaşıyorum.
#FıtıkCerrahisi #AnatomiHerşey
Kasık laparoskopik anatomi
https://www.youtube.com/watch?v=ZH8IhetLNdo&feature=youtu.be
Karın duvarı anatomisi
https://www.youtube.com/watch?v=DHSTM4edJ_Q&t=6s