Fıtık cerrahisinde botox daha çok yer bulmaya başladı. Son yıllarda yapılan yayınlanan çalışmalarda özellikle karın duvarının yeniden yapılandırılmasında önemli faydaları olduğu gösterildi.

Botox nedir?

Botulinum Toxin A (BTA) ya da kısa adıyla Botox, Clostridium Botulinum adlı bakteriden elde edilen bir nörotoksindir. Direkt sinir uçlarına etki ederek blokaj yapar. Bu toksin, işlemlerden geçirilerek tedavide kullanıma sunulmuştur. Migren tedavisinde, kas spazmlarının çözülmesinde, aşırı terlemede, estetik amaçlı girişimlerde yaygın kullanım alanı vardır.
Botox, fıtık cerrahisine de son yıllarda girmiştir. Özellikle karın orta hat büyük ameliyat fıtıklarında kullanılmaktadır. Daha önceki blog yazılarımda anlattığım gibi; karın ön duvarı fıtıklarında – ister primer olsun ister ameliyat kesisinden olsun – tedavi yaklaşımı, fıtık deliğini kapatarak bu alanı sentetik bir yama ile güçlendirmektir. Görüldüğü gibi fıtık deliğini kapatmak önemlidir.

Ameliyat fıtıklarında temel bilgiler

Ameliyat yaralarından ortaya çıkan kesi fıtıkları (insizyonel fıtık) en çok orta hatta görülür. Fıtığın onarımında; fıtığın uzunlamasına (vertikal, longitudinal) büyüklüğü, genişliği (transvers, horizontal) kadar önemli değildir. Sonuçta fıtık xiphoidten pubise kadar uzanabilir. Yukarıda retromüsküler diseksiyonla xiphoid altından diyaframın santral tendonuna kadar, aşağıda ise preperitoneal (göbeğin 3-5 cm altında artık rektus arka fasyası yoktur! Arkuat hat) ilerlenerek Cooper’a kadar rahatlıkla ulaşılabilinir ve yamanın yeterli taşırılması sağlanabilir. Ancak enine olarak ilerlemede sınırlamalar vardır. Onlay teknikle yani rektus ön fasyası üstüne yapılacak büyük bir fıtık onarımında, geniş cilt ve cilt altı flepleri hazırlamak gerekir ve bu genellikle seroma, enfeksiyon, cilt nekrozu gibi önemli yara yeri sorunları doğurabilmektedir. Ayrıca yama cilt altında olduğu için önünde güçlü bir doku yoktur ve karın içi basınçlarına daha az dirençlidir. Retromüsküler dediğimiz kas arkası alan yamanın karın duvarında konuşlanabileceği en uygun alandır. Hem yamanın önünde karın duvarı kasları vardır hem de yamanın doku ile bütünleşmesi daha iyi olur. Ancak bu alanda da sınırlamalar vardır. Retrorektus alanda yan sınırlar, kasın dış kenarına gelir ve buradan öteye bu planda ilerlenemez. Çünkü rektus kaslarının beslenmesini sağlayan damar-sinir paketi (Nörovasküler bundle) aralıklar ile buradan kas içine giriş yapar. Bunlar her bir kas için 5-6 tane olup, 6-12 arası kaburgalar boyunca gelirler, internal oblik kas ve transversus kası arasında mediale doğru ilerleyerek rektus kası dış kenarında bu kasa girerler. O nedenle bu düzeyde bu sınırdan öteye diseksiyon yapılamaz! Büyük fıtıklarda, hem gerilim nedeniyle hem de fıtık defekti kapatılabilse bile yanlara yamanın yeterince taşırılamaması nedeniyle onarım zayıf kalabilir.

Carbonell oranı

Bu konuda pratik bir formül oran vardır: Carbonell oranı. Önceki Amerikan Fıtık Derneği Başkanlarından Dr. Alfredo Carbonell’in önerdiği ve kabul gören bu oranı şöyle ifade edelim: Fıtık deliğinin enine genişliğinin iki katı, her iki rektus kaslarının dış kenar uzaklıklarından küçükse retromüsküler onarım yeterlidir. Eğer aşıyor ise, katmanlarına ayırma tekniği uygulamak gerekebilir. O zaman ya Ramirez’in önden katmanlarına ayırma tekniği ya da Novitsky’nin TAR tekniği uygulanmalıdır. Üçüncü bir teknik de; Edinburgh, İngiltere’den Dr. Andrew de Beaux (Andrew, Avrupa Fıtık Derneği yönetim kurulu üyesidir. Benim de üyesi olduğum, Derneğin sosyal medya komitesinin başkanıdır.) ve Dr. Bruce Tulloh’nın başarılı uzun dönem sonuçlarını yayınladığı ve gittikçe benimsenen Peritoneal Flep Hernioplasti’dir. Bu son teknikte katmanlarına ayırma yapmadan, fıtık kesesi kullanılarak retromüsküler alana yama konur. Rektus kaslarının santralize olmasına çalışılmaz. Bu teknik için ayrı bir blog yazısı yolda!
Ortalama her iki rektus genişliği kadınlarda daha az olmakla beraber 8-18 cm arasında değişiyor insanlarda. Bu aralığı aşan ölçümler de az da olsa var. Buradan yola çıkarak 7-8 cm’ye kadar genişliği olan bir fıtığın retromüsküler yama ile, bu tekniği ilk uygulayan Fransız cerrahları John Rives ve René Stoppa’nın adlarıyla anılan Rives-Stoppa tekniği uygulanarak onarılması uygun seçimdir. Bu sınırın üzerinde artık yeterli yama taşırmanın yanı sıra fıtık deliğinin dikişle bir araya gelmesi de mümkün olmayabiliyor. Dikiş hattında aşırı gerilim ortaya çıkıyor ve yırtılıp açılma riski artıyor. Bu fıtıklarda deliği kapatmak için tansiyonu azaltmak, daha fazla kumaş gerekiyor. Günümüzde yaygın seçenek yukarıda bahsettiğim katmanlarına ayırma teknikleri. Bunlara rakip botox geliyor! Ancak bir dereceye kadar!!

Anizotropik karın duvarı

Karın duvarı anizotropik yapıdadır yani esneme dereceleri çeşitli yönlerde farklıdır. Karın ön duvarı uzunlamasına daha fazla esner. Bu oran 25% gibidir. Enine ise en az ki bu da hemen hemen 15% gibidir. O nedenle karın duvarı için üretilen kaliteli yamalar da anizotropik üretilirler. Bunu biraz açıklamak istiyorum: Yamalar başlıca polipropilen, polyester ya da PTFE gibi polimerlerden üretilirler. Genelde iki tip tasarım kullanılır: dokuma (woven) ve örme (knitting). Dokuma tipinde yama iplikleri birbirine kareler oluşturacak şekilde dik açılar ile dokunur. Bu yamalarda çapraz açılar yamanın gözeneklerinin çökmesine neden olabilir. Örme tekniğinde ise bir tek uzun iplik kendi içinde daireler ve kilitler ile birçok yönde bir ağ oluşur ve bu örgü tekniği sayesinde hem yamanın gözeneklerinin çökmesi önlenir hem de yamaya anizotropi kazandırılır. O nedenle örgülü yamalar farklı yönlerden gelen kuvvetlere daha dayanıklı ve dinamik karın duvarı ile daha uyumludurlar. Anizotropik yapıdaki yamaların üzerindeki çizgiler yamanın konuşlanma yönünü gösterir. Buradan yola çıkarak şunu bilmeliyiz ki yamanın daha fazla esneyen aksı uzunlamasına konulmalıdır.
Karın ön duvarı fıtıklarında vertikal kuvvetlerden daha çok enine kuvvetler daha önemlidir ve onarımı bu enine kuvvetler zorlar ve nükste belirleyicidir. Enine kuvvetleri ise her iki yandaki üçlü kas grubu sağlar. Hangi kaslar bunlar: eksternal oblik kas (EO), internal oblik kas (IO) ve transvers kas (TA).

Botox iş görür!

Şimdi gelelim botoxa. Bütün bunları anlatmadan botoxa gelemezdim. Altında yatan mantık ve fıtık cerrahisinde bulacağı yer konusundaki iddialarım böyle gerçeklik kazanır.
Karnın her iki yanındaki üçlü kas grubunun (EO, IO, TA) karın orta hattında çekme kuvvetini yenersek hem fıtık onarımında büyük fıtık defektini gerilimsiz kapatırız, rektus kaslarının mediale eski konumlarına gelmelerini sağlayarak daha fizyolojik ve fonksiyonel bir karın duvarı sağlamış oluruz. Bunun iki yolu var: yukarıda bahsettiğim katmanlarına ayırma teknikleri ki Ramirez’de EO kasın fasyasına uzunlamasına keserek gevşeme, Novitsky’nin TAR tekniğinde ise TA kasın medialde yapışma yerini yine uzunlamasına keserek üçlü kasın mediale hareket etmesini sağlıyoruz. İkinci yol ise bu üçlü kas grubuna botox uygulayarak geçici olarak bu kas grubunu felç edip gevşemelerini sağlamak ve onarımdaki gerilimi azaltmayı sağlamak. Buna kimyasal katmanlarına ayırma diyoruz.
Botox, enjeksiyondan sonra maksimum etkisine 2 haftada kavuşur ve 4-6 hafta arasında optimal düzeydedir, 4-6 ay sonunda ise etkileri hemen hemen tamamen kaybolur. Bu süreç fasya iyileşmesi için kritik zamandır ve botox yardımı ile fasya gerilimsiz iyileşme için zaman kazanır. Bu süre içinde karın duvarı uyum sağlamayı gerçekleştirir.
Büyük karın ön duvarı fıtıklarında, karın içi organlar karın boşluğu dışına çıkarak fıtık boşluğu içine yerleşirler ve zamanla fıtığı büyütürler. Bu süreçte karın içinde az organ kalacağından hacim kaybına bağlı karın boşluğu küçülür. Zamanla bu durum öyle bir durum alır ki fıtığı onarmak istediğinizde, fıtık içindeki organlar geriye karın boşluğuna sığmazlar ve tansiyon oluşur. Bu hem tehlikeli bir durumdur hem de tansiyona bağlı fıtığın erken ya da geç nüks etmesine neden olur. Bu durum ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi ile kestirilebilir. Tanaka endeksi kullanılır: Fıtık kesesinin hacmi, karın boşluğu hacminin 25%’ini geçti ise bu duruma organ/hacim kaybı (Loss of domain) denir ve bu hastaların onarımında mutlaka ileri katmanlarına teknikleri yanı sıra botox ve/veya kademeli pnömoperituan (PPP – progressive pneumoperitoneum) uygulamak gerekebilir.
Botox olmadığında, 7-8 cm üzerindeki fıtıklarda katmanlarına ayırma teknikleri kullanmak gerekiyor demiştik. Bu teknikler invaziv tekniklerdir ve mucize sonuçlar doğurmaz. Karın duvarının bir tarafını kapatmak için başka bir tarafından doku kaydırıyoruz. Eğer bu doğru yapılmazsa bir bedeli olabilir. Sağlam bölgede zayıflık ve istenmeyen zor fıtıklar ortaya çıkabilir. Ancak botox geçici olarak fıtık onarımına yardım ederek bu sorunların önemli bir kısmını önleyebilir. Burada fıtık deliğinin indirgenmesine dolayısı ile onarım tekniğinin daha kolay bir aşamaya çekilmesini sağlayabilir. Örneğin 10 cm çapta bir fıtığa katmanlarına ayırma yerine botox ile Rives-Stoppa onarımı yetebilir. Bunun elbette bir eşik değeri var. Dev fıtıklarda tek başına botox yetmez, katmanlarına ayırmaya yardımcı olabilir. Şimdilik kabaca 6-12 cm arası fıtıklar diyebiliriz. Ancak üst sınırda mutlaka ker iki rektus genişliği dikkate alınmalıdır. Dar bir retrorektus alanı olan hastada deliği botox yardımı ile kapattık diye yetersiz yama taşırılması riski asla alınmamalıdır. Son çıkan bir yayında 12-17 cm fıtık deliği olan hasta grubunda botox yardımı ile deliğin kapatılabildiği ve onarımın Rives-Stoppa tekniğine indirgenebildiği bildirildi. Ancak burada yetersiz yama genişliği söz konusu olabilir ve çalışmanın uzun dönem takip sonuçları beklenmelidir.

Botox nasıl uygulanır?

Botox dozu, yapılma şekli, yapıldığı alan, ameliyat zamanlaması gibi sorular ardı sıra geliyor. Çeşitli protokoller var. Ülkemizde iki botox preperatı var: Allergan şirketinin Botox 100 U ve Ipsen şirketinin Dysport 500 U. Bu ilaçlar belirli bir oranda sulandırılarak genellikle ultrason eşliğinde yandaki üçlü kas grubuna belirli noktalardan enjekte ediliyor. Bu işlem, hafif sedasyon altında (endoskopi işlemlerindeki gibi) yapılmalıdır. Uygulamanın ciddi bir yan etkisi bildirilmemiştir. Ameliyat uygulamadan en erken 2 hafta sonra yapılabilir. En uygun zamanı 1 aydır ve yaygın uygulama bu yöndedir.

Botox ağrı keser!

Botox etki mekanizması sinir blokajı olduğundan duyu sinirleri de bloke olacağından, botox uygulanan hastalarda ameliyat sonrası ağrı daha az görülür. Bu ek bir avantaj doğurur.

Açık karın ve botox

Yine travma ya da başka nedenler ile laparotomi geçiren hastalarda karın kesisi geçici olarak açık bırakıldığında (Open abdomen) erken dönem botox uygulamasının karın kesisinin kapatılmasına olumlu katkıları vardır. Bu konuda çalışmalar devam etmektedir ve henüz kanıta dayalı çalışmalar yeterli değildir.

Diyastazis rekti ve botox

Botoxun karın duvarı cerrahisinde belki de en önemli uygulama alanlarından biri rektus diyastazı olacaktır. Rektus diyastazını ayrıntılı anlattığım blog yazımı okuyun! Rektus diyastazlarını genellikle plastik cerrahlar estetik amaçlı onarıyorlar ve dikişli teknikler en sık kullandıkları yöntem. Liposuction ile birlikte abdominoplasti yapıyorlar ve bu sırada rektus diyastazını da onarıyorlar. Genellikle yama kullanmıyorlar. Dikişli onarımlar bir dereceye kadar yeterli oluyor ancak 5 cm’den büyük rektus diyastazları, yamasız nüks oranları yüksek. Bu hasta grubunda yama kullanılması ve tercihen retromüsküer yani kas arkasına konulması ideal. 8 cm’den daha büyü diastazlar daha ciddi bir sorun. Her ne kadar gevşek karın duvarı diastaz onarıldığında gerilimi karşılıyor dense de yan kuvvetler ortadaki dikiş hattını zorluyor ve dikişler adeta bir tel gibi dokuyu kesiyor, fasyada iskemi yaratıyor ve onarım nüks ediyor. Ne yapılmalı? Mutlaka en azından bir ultrason ile diyastazın boyutu belirlenmeli ve ona göre onarım planı yapılmalıdır. 5 cm’den geniş diyastazlarda yamalı onarım, botox desteği sağlanmalıdır. Çok büyük diyastazlarda – ki bunlar solunum problemlerine (karın kaslarını yeterli kullanamamaya bağlı), kronik bel ağrılarına neden olabilir – botox ile kombine peritoneal flep hernioplasti değerlendirilmelidir.
Toparlayacak olursak; karın duvarı fıtıklarında botox uygulamaları önemli faydalar sağlıyor. Uygulamalarda yerini almaya başladı ve fıtık cerrahisinde kullanım alanları gittikçe genişlemekte.

Bir cevap yazın

Your email address will not be published.

You may use these <abbr title="HyperText Markup Language">html</abbr> tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

*

Open chat
Whatsapp