Ameliyat fıtıkları (İnsizyonel fıtık, Kesi yeri fıtığı) gerçekten ciddi sorun! Katmanlarına ayırma önemli bir silah!
Durum
Her yıl karın kesisi yapılarak bir çok ameliyat yapılmakta ve bunu genel cerrahi dışında üroloji, jinekoloji, damar cerrahisi gibi diğer cerrahi branşlar da gerçekleştirmektedir. İşte bu karın kesilerinden meydana gelen ameliyat fıtıkları 20% gibi yüksek oranlarda görülmekte. Ameliyat fıtıklarının onarımının nüksleri (Yineleme Tekrarlama) ortalama 20% gibi çok yüksek.
1 gram önlem, 1 kilo tedaviye değer!
O nedenle son yıllarda strateji değişimine gidiliyor; tedavi yerine önlemek. Bunun için önemli iki yol var ve ikisi için de kanıta dayalı yeterli veri var elimizde. Birincisi karın kapama tekniğimizi değiştirmek, ikincisi ise önlem amaçlı yama koymak. Bu konuda detayları ‘İnsizyonel fıtık sakatlık demek’ başlıklı blog yazımda okuyabilirsiniz.
Katmanlarına ayırma
Ameliyat fıtıklarının tedavisinde başarının en önemli iki anahtarı fıtık deliğini kapatmak ve yamayı yeterince taşırarak kas yapılarının ardına koymak. Geniş fıtığı olan olgularda bu zorlu bir durum ve bunu sağlamak için ek girişimler yapmak gerekiyor. Biz buna katmanlarına ayırma tekniği diyoruz. Başlıca 3 teknik var bu konuda:
- Ramirez’in önden katmanlarına ayırma tekniği
- Rives-Stoppa
- Novitsky’nin TAR tekniği
Önden katmanlarına ayırma, plastik cerrah Dr. Oscar Ramirez tarafından 1990 yılında tanımlandı ve Ramirez’in katmanlarına ayırma tekniği diye adlandırılır. Diğer iki teknik aslında arkadan katmanlarına ayırma tekniği. Rives-Stoppa tekniği daha eski. Bu teknik ile rektus arka fasyası gevşetilerek rektus kaslarının medialize olması sağlanır. Ama bunun bir sınırı var ve daha büyük fıtık deliklerinde bu yeterli olmuyor. O zaman bu tekniğin bir ileri aşaması olan Transversus Abdominis Release yani kısaca TAR devreye giriyor. TAR tekniğini 2006’da ilk defa Dr. Yuri Novitsky uyguladığından tekniğin adını Novitsky’nin TAR tekniği olarak adlandırmak gerekir. Bu tekniği ‘TAR – Nasıl yaparım?’ başlıklı blog yazımda ayrıntısı ile okuyabilirsiniz. Kısaca, Rives-Stoppa yaptıktan sonra transversus abdominis kasın medial yapışma yerleri kesilerek kasın arka planına girilir ve elde edilen gevşeme ile rektus kasları medialize olur ve ayrıca Stoppa’nın kasık fıtıkları için tanımladığı GPRVS (Giant Prosthetic Reinforcement Of The Visceral Sac) yani viseral kesenin büyük bir yama ile güçlendirilmesi hedefi karın duvarı fıtıkları için sağlanmış olur. Bu teknik büyük bir yamanın konmasını mümkün kılar.
Hangi katmanlarına ayırma?
Kasık fıtıklarında önden açık onarım mı arkadan laparoskopik onarım mı? tartışması hala sürmektedir. Açık onarımda Lichtenstein tekniği altın standart olmuştur. Laparoskopik kasık fıtığı ameliyatında ise iki yaklaşım vardır: TAPP ve TEP. Bu iki teknik de kendi aralarında üstünlük açısından tartışılmaktadır. Bu konudaki Instagram paylaşımıma bir göz atın!
Ramirez’in katmanlarına ayırma tekniği
Karın duvarı fıtıklarında ise kabaca önden ve arkadan olan teknikler çarpışıyor. Önden olan kolay ve etkili ancak zor lokasyondaki fıtıklar olan subkostal, subxiphoid, suprapubik ve lomber fıtıklarda etkisiz. Geniş cilt altı flepleri nedeniyle seroma, hematom, enfeksiyon, cilt nekrozu gibi yara yeri sorunları fazla ve çoğu kez bunların tedavisi konservatif teknikler ile mümkün olmuyor; girişim gerektiriyor. Endoskopik yöntemler ile yapıldığında bu sorunlar çok az görülüyor ancak beceri istiyor.
Rives-Stoppa tekniği
Rives-Stoppa uygulaması kolay bir teknik ve küçük ve orta boy fıtıklarda etkili. Ayrıca bu plan yani kas arkası alan yamanın konabileceği en fizyolojik alan. Bu teknik ile fıtık deliği kapatılamayacaksa ya da yeterli yama taşması sağlanamayacaksa o zaman TAR’a geçiş yapmak çok kolay. Ama bunu elbette ameliyatta yapmamak gerekir. Ameliyat öncesi kesitsel görüntüleme tercihen bilgisayarlı tomografi (BT) yapılması şarttır. BT ile TAR ihtiyacı olup olmadığını kestirebilirsiniz. TAR gerekiyor ise artık karın duvarını yeniden yapılandırıyorsunuz demektir ve bu durumda ameliyat öncesi hastayı iyi hazırlamalısınız. Biz buna prehabilitasyon diyoruz.
Novitsky’nin TAR tekniği
TAR gerçekten ameliyat fıtıklarının tedavisinde bize güç kattı. Flep hazırlanmadığından yara yeri sorunları az görülüyor. Büyük bir yama konuşlandırmanıza imkan veriyor. Yama/fıtık deliği alan oranı önemli bir gösterge. Matematik hesaplamalara göre Optimal 13 oranını yakalamanız gerekiyor. Bu yamayı fıtık deliği kenarlarından en az 5 cm taşırma klasik yaklaşımdan farklı bir durum. 16 oranı ise teorik olarak nüks riskinin 0 olması demek! Novitsky’nin TAR tekniği bize; ekstraperitoneal alana ideal alan olan retro-müsküler alana, 40×50 cm yamayı düzgün bir şekilde serilmesine imkanını sağlıyor. Hangi başka teknik bunu başarabilir ki? Ayrıca, transversus abdominis kası gevşediğinde üçlü yan kas grubu mediale doğru hareket ederek rektus kaslarının orta hatta gelmesine dolayısıyla dinamik ve fonksiyonel bir karın duvarının yeniden oluşturulmasını sağlıyor. TAR ayrıca önden katmanlarına ayırmaya göre daha fazla gevşeme sağlıyor. TAR’da dikkat edilmesi gereken ise linea simulunaris’in zayıf kalması. Bu konudaki ‘TAR yaparken dikkat!’ blog yazımı mutlaka okuyun!
Son söz
Fonksiyonel bir karın duvarı nedir? Hep tartışılıyor. Karın duvarının bir parçasını başka bir yere kaydırarak bunu yapıyoruz. Bunun bir bedeli olabilir. Amerikalılar şöyle der: Robbing from Peter to pay Paul must pay a price! Bu nedenle, özellikle karın duvarı yeniden yapılandırılması yaparken buna dikkat etmeliyiz. Doğru karar vermek için bu prensipleri uygulayınız:
-
Doğru hasta
-
Doğru teknik
-
Doğru zaman
-
Doğru yama