Göbek fıtıklarının onarımında tartışmalar devam ediyor. Tartışılan belli başlı konular şöyle:
– Her göbek fıtığını ameliyat edelim mi?
– Her göbek fıtığına yama koyalım mı?
– Açık ameliyat mı, laparoskopik ameliyat mı?
– Yamayı hangi alana koyalım?
– Fıtık deliğini kapatalım mı?
– Eşlik eden diyastazı onaralım mı?
– Nükslere nasıl yaklaşalım?
Bunlar da kendi içlerinde sorular doğuruyor aslında. Nükslere yaklaşım için bir standart var mı?Kasık fıtığı için Avrupa Fıtık Derneği Kasık Fıtığı Kılavuzlarında detay var. Eğer açık kasık fıtığı onarımı nüks ettiyse bunun laparoskopik olarak onarımı tavsiye edilir. Eğer laparoskopik bir onarım nüks ettiyse o zaman bu da tam tersi açık olarak onarılmalıdır. Bu konuda yazdığım ‘Kasık fıtığım nüks etti’ başlıklı blog yazımı okuyabilirsiniz. Ocak 2020’de yayımlanan Avrupa Fıtık Derneği Göbek Fıtıkları Kılavuzunda yazılı tavsiyeler kuvvetli klinik çalışmalar ile desteklenmediğinden zayıf olarak tanımlandı.Bu nedenle cerrah, kılavuzları dikkate alarak, tecrübesini de içeren bir karar vermek durumunda.
Şimdi burada; daha önce 2 defa açık yöntem ile göbek fıtığı ameliyatı olup nüksetmiş 63 yaşında kadın hastanın laparoskopik teknikle ameliyatının aşamalarını resimlerle anlatacağım. Hastanın vücut kitle indeksi VKİ 33. Hastanın ilk göbek fıtığı fındık kadar iken dikişli onarılmış. Tekrarlayınca tekrar açık yöntem ile yama konulmuş. Resimlerden de göreceğiniz üzere basit bir göbek fıtığının ne durumlara gelebileceğine şaşırıyor insan! O nedenle fıtık deyip geçmemek gerekiyor. Bu konuda sosyal medyada özellikle Twitter’da kullandığımız popüler bir etiket var: #ItsNotJUSTaHernia (#SadeceBirFıtıkDeğil). Bu Etiketi Twitter’da araştırdığınız da fıtık cerrahisinin basit bir şey olmadığını, ne kadar karmaşık olduğunu görebilirsiniz. Cerrahi asistanının eğitiminde yapmasına izin verilen ilk ameliyatlardan birisi kasık fıtığı onarımıdır. Karmaşık anatomisi olan kasık bölgesinin fıtık ameliyatının basit görülerek asistan eğitiminde başlangıç ameliyatı olarak yaptırılmasına katılmıyorum.
Ameliyatta hasta pozisyonu çok önemlidir. Eğer laparoskopik IPOM tekniği ile bir orta hat fıtığını – ister göbek fıtığı olsun, ister ameliyat fıtığı olsun – onarıyor iseniz, sol yandan yaklaşım idealdir. Hastanın cilt temizliği yapılıp steril örtülerle üzeri kapatılmadan ameliyat masasında pozisyonu verilir. Hasta mümkün olduğunca masanın sol kenarına yanaştırılır ve kolları kapatılmaz. Bu ileride ameliyatın yamayı sabitleme aşamasında size büyük kolaylık sağlayacaktır.
Resim 1 Sol üst kadranda Palmer noktasından veress iğnesi girilerek 12 mmHg basınçta pnömoperituan oluşturulur. Daha sonra sol ön aksiller hattan uygun yerlerden 2 tane 5 mm, 1 tane 10 mm trokar girilerek 10 mm – 30 derece teleskop ile karın içi gözlemlenir. (Resim bu hastaya ait değildir. Bu hastadan dış görüntü almadık. Ancak eğitici olması amacı ile konmuştur.)
Resim 2 Göbekteki fıtık deliğini dolduran omentumu görüyorsunuz. Tercihen bir enerji aleti ile içeriğindeki omental dokular düşürülür. Ancak içinde bağırsak gibi organlar var ise o zaman bu diseksiyonu soğuk makas ile yapmalısınız. Elektrokoter gibi enerji aletleri lokal yüksek ısı ile etraf dokulara zarar verebilir. Bu bağırsak olduğunda geç delinmeleri sebep olabilir. Laparoskopik karın ön duvarı fıtık onarımlarında bağırsak yararlanma oranı 4% gibi küçümsenmeyecek bir rakamdır.
Resim 3 Fıtık deliği tamamen ortaya çıkarılır. İçinde önceki ameliyatta konulmuş yamanın parçasını görüyorsunuz. Bu 2 boyutlu bir polyester yama; cilt altına doğru göç etmiş. Fıtık deliğinin boyutları 6×8 cm.
Resim 4 Fıtık deliğini kapatmak önemli! Özellikle böyle büyük fıtıklarda Neden mi?
– Konulan yama daha fazla sağlam yüzey ile temas ederek karın duvarı ile daha iyi bütünleşir.
– Yamanın fıtık deliği içine esneyerek yalancı fıtıklaşması önlenir.
– Ölü boşluk azaltılarak ameliyat sonrası seroma riski azaltılır.
– Rektus kasları bir araya gelerek daha iyi bir fonksiyonel karın duvarı oluşturulur.
Olgumuzda fıtık deliğini intracorporeal dikiş tekniği ile kapattık. Tırtıklı dikişler laparoskopik cerrahide işimizi çok kolaylaştırıyor; hem gevşemiyorlar hem de düğüm atmaya gerek yok. 2/0 V-Loc geç emilebilen tırtıklı dikiş ile fıtık deliğini kapattık. Fıtık deliği ayrı ayrı ekstrakorporeal transfasyal dikişlerle de kapatılabilir. Her iki durumda da deliği kapattığınız zaman tekniğin adı laparoskopik IPOM+ oluyor. Deliği kapatmazsanız sadece laparoskopik IPOM.
Laparoskopik yaklaşımda 2 cm’den büyük tüm karın duvarı fıtık deliklerini kapatıyorum. Açık cerrahi de ise hepsini kapatıyorum. Eğer fıtık deliği 7 cm üzerinde ise o zaman primer kapatmak ve yeterli örtecek büyüklükte yama koymak mümkün olmuyor. Bu durumda katmanlarına ayırma tekniği yöntemlerinden birini uygulamanız gerekir.
Burada kısaca eşlik eden diastazis rekti var ise ne yapalım? Bu ayrı bir yazı konusu amcak kısaca değineyim. Bu konu son zamanlarda tartışılıyor; eşlik eden diastaz onarıma katılmadığında nüks riskinin arttığıını söyleyenler var. Eğer diastaz eni 3 cm‘yi geçiyor ise onu da içeren bir ameliyat planı yapıyorum. Ayrıntılar gelecek olan blog yazımda.
Resim 5 Fıtık deliği kapatıldı.
Resim 6 Fıtık deliği kapatıldıktan sonra yama koyma aşamasına geçmeden önce, yamanın konuşlanacağı alanın (Landing zone) hazırlanması gerekir. Karın duvarı ile yama arasında bir doku olmaması gerekir. Bu nedenle orta hatta özellikle karşılaştığımız; yukarıda falsiform ligaman ve eşlik eden yağlı doku, aşağıda ise urakus ve beraberindeki yağlı doku diseke edilerek duvardan uzaklaştırılmalıdır. Bu, yamanın daha iyi bütünleşmesini sağlar. Laparoskopik IPOM onarımında yağ istemiyoruz; yağ bizim dostumuz değil. Ancak, ekstraperitoneal tekniklerde yağ sizin arkadaşınızdır.
Resim 7 Sıra geldi yama boyutunu belirlemeye. Bu dışarıdan da kabaca ölçülebilir ancak ideali karın içine steril bir kağıt cetvel göndererek tam ölçüm yapmaktır. Burada 15×18 cm boyutunda bir yamanın yeterli olacağı belirlendi. Primer karın duvarı fıtıklarının (Göbek, epigastrik, Spigelian) ve ameliyat fıtıklarının (İnsizyonel fıtık) onarımında, yama boyutunun alt değerleri arasında farklılıklar vardır. Yamanın ne kadar taşırılacağı konusunda tam bir görüş birliği yoktur. Primerler için en az 3 cm, ameliyat fıtıkları için en az 5 cm taşırma genel kabul gören ölçümlerdir. Bu değerler aslında fıtık deliğinin kapatılmadığı yani köprüleme yapılan onarımlarda önerilen rakamlardır. Fıtık deliği kapatıldığında göreceli olarak bu değerlere uyulmayabilir.
Prensip olarak 15 cm enden büyük bir yama koymam gerekecekse ki bu doğrudan fıtık boyutu ile ilgilidir, o durumda laparoskopik IPOM+ yapmıyorum. Karın içine 15 cm enden büyük yama gerekten zordur! O zaman, zaten katmanların ayırma tekniği gerekeceğinden, ekstraperitonel alana yama konacak bir teknik (Rives-Stoppa ya da gerektiğinde TAR) uyguluyorum. Bunu ameliyat öncesi yaptığım bilgisayarlı tomografi (BT) incelmesi ile belirliyorum. Fıtık cerrahisinde sürprizler genellikle iyi değildir!
Resim 8 Yama, hemşire masasında hazırlanır. Çift yüzlü ya da diğer adıyla dual yama kullanılır. Bu yamaların parietal yani karın duvarı ile temas eden yüzeyi polimer, organlarla temas eden yüzeyi yapışıklık önleyici film kaplı yapıdadır. Ben, ağırlıklı olarak polipropilen ya da PVDF polimerli, geniş gözenekli dual yama tercih ediyorum. Yamanın üst (kranyal) ve alt (kaudal) orta kısmına 2 tane transfasyal dikiş koyuyorum. Sonra rulo yapıp 10 mm trokardan karın içine gönderiyorum.
Resim 9 Yama, duvara asılmadan önce açılır ve bağırsaklar üzerine serilir.
Resim 10 Yamanın kranial ve kaudal transfasyal dikişleri uygun yerden karın duvarına perkütan girilerek ayrı ayrı yakalanarak asılır. Bağlama için karın içi basıncını 6’ya düşürmenizi öneririm. 12 mmHg basınçta kopabiliyorlar. Büyük fıtıklarda 4 kadrana transfasyal dikiş koymayı tercih ediyorum. Çalışmalar, transfasyal dikişler ile nüks riskinin azaldığını göstermiştir. Ancak büyük olmayan fıtıklarda çift sıra (Double crown) zımbalama tekniği ile transfasyal dikiş kullanılmayabilir. Bunu primer fıtıklarda sık yapıyorum.
Resim 11 Yama, transfasyal dikişler ile karın duvarına asıldıktan sonra, 2 cm aralıklar ile çepeçevre zımbalar kullanılarak sabitlenir. Her zımbalamada elle karın duvarından bastırarak daha derin işlemesine yardım ediyorum. Büyük yama olduğunda aralara da zımbalama yapmak uygun olur. Yazının başında bahsettiğim hasta pozisyonu sabitleme sırasında size kolaylık sağlar. Özellikle yamanın trokarlar tarafındaki kenarını sabitlerken zımbalama aletinin tavana doğru daha çok dik açıya ihtiyacı vardır. Işte sol kolun kapatılmaması ve hastanın masanın sol kenarına yanaştırılması orada oluşan geniş boşluğu kullanmanızı sağlar. Zımbanın kabzası herhangi bir şey ile çakışmaz.
Resim 12 Yama konuşlandı, sabitlendi. Ameliyat sonlandırılabilir.
Kararlar kesilerden daha önemlidir! Fıtık cerrahisinde başarının anahtarı; doğru hasta, uygun ameliyat hazırlığı, uygun teknik, kaliteli yama, uygun bakım ve takiptir.