Karmaşık karın duvarı fıtıklarında elbette birincil hedef fıtığın nüks etmemesidir. Bu amaca ulaşmak için ön fasyanın kapatılması çok önemlidir. Bu nedenle büyük fıtıklarda katmanlarına ayırma teknikleri kullanmak gerekmektedir.
Daha önceki blog yazılarımda katmanlarına ayırma tekniklerini ayrıntılı anlatmıştım. Yine yamanın en uygun konuşlanma alanının kas arkası plan yani retrorektus ve retromüsküler alan olduğunu da belirtmiştim. Burada kısaca terminolojiye açıklama getirmek istiyorum. Sam Parker ve arkadaşları, Şubat 2020’de British Journal of Surgery’de (BJS) yayınladıkları makalelerinde, bu planları detaylı isimlendirdiler ve karın duvarı cerrahları tarafından yaygın kabul gördü. Buna göre yama sadece rektus kaslarının arkasına konuşlandırılıyorsa (Rives-Stoppa onarımı) retrorektus plan, eğer TAR diseksiyonu yapılarak transsversus abdominis kas da bu konuşlanmaya katılıyorsa retromüsküler plan ismi veriliyor.
Şimdi yeni algoritmayı listeleyeceğim ve kısa kısa değineceğim:
- Rives-Stoppa
- Önden (Ramirez) / Arkadan (Novitsky’nin TAR) katmanlarına ayırma
- Botox / PPP
- Peritoneal flep hernioplasti
- Fasciotens
Yukarıdaki algoritmada bir sıralama olsa da biri birinin yerine tercih edilebilir ve birbirleri ile kombine edilebilirler. Yukarıdaki tüm katmanlarına ayırma tekniğinde yamanın konuşlanma alanı retrorektus ve/veya retromüsküler alandır. Önden katmanlarına ayırma yapılsa bile yama onlay pozisyona konulmamalı, retrorektus alana konulmalıdır. Orjinal Ramirez tekniğinin tarifinde retrorektus alanda diseksiyon yapılarak ek fasiyal ilerleme sağlanır.
Rives-Stoppa tekniği, seçkin ve sonuçları iyi olan bir tekniktir. Kısmi katmanlarına ayırma tekniğidir ancak sınırları vardır. Küçük ve orta büyüklükte fıtıklarda etkilidir ancak fıtık defekti büyüdüğünde yetersiz kalır ve özellikle primer ön fasya kapatılması genellikle mümkün olmaz. Bunun için tanımlanmış Carbonell oranı vardır: Her iki rektus kasının toplam genişliği, fıtık defektinin genişliğinin iki katından fazla ise bu teknik yeterlidir. Ancak, bu oran fıtık lehine bozulmuşsa o zaman ek katmanlarına ayırma tekniği gereklidir. Bunun daha ilerisi Novitsky’nin TAR tekniğidir. Bu teknik hem orta hat hem de karın yan duvarı ve kemik yapılara komşu karmaşık fıtıklarda seçkin bir tekniktir. Teknik olarak yapılması güçtür ve mutlaka çok iyi cerrahi karın duvarı anatomisi bilmek gerekir. Minimal invaziv tekniklerle yapılması mükündür. Laparoskopik olarak zor ve cerrahın ergonomisi için konforsuzdur. Ancak robotik cerrahi platform ile başarılı onarım yapılabilmektedir.
Botox, kimyasal katmanlarına ayırma tekniği olarak kabul görür. Ayrıntılı olarak blog yazılarımda anlattım; o nedenle detaya girmeyeceğim ama tek başına ya da yukarıdaki teknikler ile kombine edilebilir. Artık 8 cm’den geniş, karmaşık karın duvarı fıtıklarında tedavi planında standart olmaya başladığını belirteyim. Yani karmaşık karın duvarı fıtık onarımlarının standart bir bileşeni olmaya aday.
Yine PPP (Progressive PneumoPeritoneum) yani Türkçe ‘kademeli pnömoperituan’ özellikle ileri düzeyde organ yer kaybı olan fıtıklarda ihtiyaç duyulan bir yöntem. Bu teknik ile karın içi hacmi artırılarak daha sonra yapılacak fıtık onarımında karına dönen organların neden olabileceği basınç artışına bağlı intraabdominal hipertansiyon ve oluşabilecek akciğer komplikasyonları ve kompartman sendromunun önüne geçmek amaçlanır ve katmanlarına ayırma teknikleri ile kombine edilir.
Peritoneal flep hernioplasti tekniğinde amaç ön fasyayı primer kapatmak değil. Bu teknikte amaç, yamayı retrorektus plana konuşlandırıp ön fasyayı korunmuş olan fıtık kesesi ile kapatmak ve yamayı cilt altından izole etmek. Fıtık kesesi, peritona nazaran oldukça kuvvetli bir fasyadır ve bu tekniğin uygulandığı hastalarda nüksler azdır ve bulging az görülür. Rektus kasları kısmen orta hatta yaklaşır. Geniş karın duvarı fıtıklarında etkili bir tekniktir.
Son olarak da Fasciotens’den söz edeceğim. Blog yazımda ayrıntılı anlattım. O nedenle sadece vurgu yapacağım. Bu teknikte retrorektus diseksiyonu yapıldıktan sonra arka fasya-periton- fıtık kesesi kompleksi kapatılır ve her iki tarafta rektus kası ön fasyasına diyagonal olarak 14 kilograma kadar otuz dakika gerilim uygulanır. Bu esnada bu gerilim ile fasyal genişleme gerçekleşir ve rektuslar medialize olurlar. Büyük fıtıklarda oldukça etkili ve algoritmalara yeni giren bir teknik.
Yaklaşımlarda önemli prensiplerden biri, daha basit teknikler ile onarım yapmak. Kapsamlı ve potansiyel komplikasyonları olan katmanlarına ayırma tekniklerini çok seçilmiş olgularda kullanmak. O nedenle, botox, peritoneal flep, Fasciotens kombine edilebilecek teknikler. Bunlarla fıtığın derecesini indirgeyip bir önceki daha basit ve düşük morbiditesi olan tekniği uygulamak hedef olmalıdır.
Son söz, Cleveland Klinik’ten Mike Rosen’a ait ve çok doğru söylemiş: ‘Her hastada orta hattın kapatılması ve periton boşluğuna yama koymaktan kaçınma konusundaki takıntımız, orta hat fıtıklarının tedavisinden daha da zor olabilecek, karmaşık lateral fıtıklara neden olabilir!’