Karın orta hat fıtıklarında kas arkası (retrorektus) ya da yaygın kullanılan ismiyle Rives-Stoppa tekniğini uygularken dikkat edilecek en önemli noktalardan biri arka duvarın gerilimsiz kapatılmasıdır…
Rives-Stoppa tekniği; çok büyük olmayan, orta hattaki primer ya da ameliyat fıtıklarında seçkin yöntemdir. Düşük nüks görülmesinin yanında, yine düşük komplikasyonlar görülen bir tekniktir. Aslında, retrorektus alan yamanın konabileceği en uygun alandır.
Laparoskopik cerrahide gelişmeler, bu tekniğin uygulanmasını da içine almıştır. Minimal invaziv dediğimiz, endoskopik (laparoskopik) yaklaşımla bu ameliyat yapılabilmektedir. Bunun için iki yol vardır:
- Karın içi yoluyla.
- Direkt retrorektus alan yaklaşımıyla. eTEP-RS
Karın içi yolunda; karın yanından giriş yapılır ve rektus arka kılıfı açılarak bu alana ulaşılarak ameliyat gerçekleştirilir. Direkt yolda ise, karına girmeden, ya açık ya da kamera görüşlü trokar girişi yapılarak bu alana ulaşılır. Kasık fıtığında kullandığımız TEP tekniği gibidir. Geniş alan olduğundan eTEP adını alır. Teknik Rives-Stoppa olduğundan, iki isim kısaltma (Acronym) ile birleşerek eTEP-RS şeklinde adlandırılır.
Bu tekniğin en önemli avantajı, yamanın karın içine konmaması ve böylece potansiyel tehlikelerinden kaçınmaktır. Tekniğin uygulaması deneyim ister. Giriş, boşluk yaratılması, fıtık kesesinin indirgenmesi, arka tarafın ve defektin kapatılması, yamanın konuşlandırılması, her bir aşaması sabır ve deneyim gerektirir.
Önemli bir komplikasyon!
Son zamanlarda bu tekniğin uygulanmasına bağlı bazı komplikasyonlar bildirilmeye başlandı. Belki de, bu tekniğin en önemli komplikasyonu, erken dönemde arka duvar tamirinin açılmasına bağlı, yama altına bağırsak girmesi ve sonucunda ileus görülmesidir. Bunun nedenlerini, önlenmesini ve oluştuğunda tedavisine kısaca değinmek istiyorum.
Bu tekniğin sınırları vardır. Fıtık deliğinin genişliği, tekniği seçmede önemlidir. Rives-Stoppa tekniği orta büyüklükte, orta hat fıtıklarında uygundur. Defekt genişliği, pratik olarak 7 cm’yi geçtiğinde, gerilimsiz bir fasya kapatması zor olacaktır. Bunun için Carbonell oranı denen bir pratik bilgi vardır: ‘Fıtık defektinin genişliğinin iki katı, her iki rektus kasının toplam genişliğinden az ise bu teknik yapılabilir’. Daha büyük oranlarda gerilim olacağından, katmanlarına ayırma gibi ek girişim gerekecektir. Ameliyat öncesi yapılan bilgisayarlı tomografi ile bu kolaylıkla hesaplanabilir. Özetle doğru hasta seçilmelidir.
Arka duvara dikkat!
İkinci olarak, tekniği uygulamada dikkat edilecek en önemli şey, arka duvarı yani peritonu kapatırken gerilim olmamasıdır. Bu, arka duvar tamirinin yırtılmasının en önemli nedenidir. O nedenle, arka fasyayı kapatmak yerine sadece periton kapatılmalıdır. Gerektiğinde fıtık kesesi korunmaya çalışılarak, oradan elde edilen kumaş kullanılmalıdır. Tansiyon oluşuyorsa, iki şey yapılabilir; arka duvar, defekt kenarlarına denk gelecek şekilde vicryl yama ya da adezyon bariyerli bir yama ile kapatılabilir. Ya da katmanlarına ayırma tekniği ameliyata eklenmelidir.
Bu komplikasyon, erken postoperatif dönemde görülür. Hasta ileus tablosuyla gelir. Bu durumda, derhal BT çekilerek durum değerlendirilmelidir. Açık ya da laparoskopik olarak bu durum düzeltilmelidir. Açık yöntemde, arka duvar gerilimsiz kapatılmaya çalışılmalı; primer ya da bir yama ile bu sağlanmaya çalışılmalı. Gerekirse katmanlarına ayırma tekniği uygulanmalıdır. Açık yöntemle karın içine yama koymak da bir seçenektir. Laparoskopik teknikte yapılabilecek tek şey, açıklığı bir karın içi yama ile (IPOM) onarmaktır.
Özetle, fıtık cerrahisinde temel prensip gerilimsiz onarım yapmaktır. Elbette, sıfır gerilim yoktur. Fizyolojik bir gerilim her zaman vardır. Önemli olan bu limitleri sağlamaya çalışmaktır.
Bu tekniği; bir hasta örneği ile ayrıntılı anlattığım blog yazımı Okuyun!
Yine bu tekniği anlatan slide sunumumu izleyin! https://www.slideshare.net/HakanGk5/rivesstoppa-technique-228538601