Kasık fıtığı ameliyatı sonrası erken şiddetli ağrı, erken girişim gerektirebilir!
Bedende kesi yapılan her ameliyattan sonra bir ağrı olması normal bir fizyolojik süreçtir. Bu durum çok çeşitlilik gösterir; şiddetli de olabilir, dikkate değmeyecek kadar hafifte. Kasık fıtığı ameliyatı ister açık teknikle ister laparoskopik teknikle yapılsın, bir miktar ağrı beklenmelidir. Bu ağrı açık teknikle daha fazla olabilir. Çünkü daha büyük bir kesi vardır. Cerrahiye bağlı doku travması daha fazladır. Ancak bunlar çabucak geçer ve bu dönem hekimin uygulayacağı ağrıya yönelik tedavi ile daha iyi tolere edilir.
Ağrının şiddetine önem veririz ve vermeliyiz. Ağrı duyusu somatik bir duyu olmasına rağmen, şiddeti kişiden kişiye farklı ifadeler içerebilir. Bazı insanlar ağrıya daha dayanıklıdır. Ağrı eşiği yüksek deriz. Kişinin emosyonel durumu, cinsiyet, yaş özellikleri ağrı şiddetini farklı ifade etmelerine neden olabilir. Günümüzde ağrı şiddetini ifade etmek için en yaygın kullanılan ölçek VAS (Visual Analog Score) dediğimiz 10 dereceli bir cetveldir. Burada hastaya ağrıyı 0 ile 10 arasında puanlaması söylenir. 0 hiç ağrı olmaması, 10 ise yaşamında deneyimlediği en şiddetli ağrı olarak bakarak o anki şiddete puan vermesi istenir. Daha kolay ve objektif yolu ise resimdeki gibi bir cetvel gösterip imgelem yaratılmasıdır. Hasta bir puan verir. Bu sonuçlarla biz hastaları değerlendiririz.
Benim deneyimlerime göre; sorunsuz bir kasık fıtığı ameliyatı sonrası erken saatlerde hem açık hemde laparoskopik ameliyat sonrası bu puan en fazla 5 olmaktadır. İlerleyen saatlerde bu 2-3 olmakta, 8 saat geçtikten sonra ise 0-1 düzeylerine düşmektedir. Bazı laparoskopik kasık fıtığı onarımlarında, ameliyat sonrası erken ağrı olmayabiliyor. Hatta genelde laparoskopik kasık fıtığı onarımı yaptığım hastalarıma şöyle söylerim; ameliyat sonrası erken saatlerde ağrınız 4-5 düzeyinde olabilir. Bunu ağrı kesiciler ile dindiriyoruz. Akşam hiç ağrınız olmaz. Ertesi sabah büyük olasılıkla şunu düşüneceksiniz; akşam hastanede kalmama gerek yoktu. Gerçekten de laparoskopik kasık fıtığı ameliyatı sonrası ağrı yok denecek kadar az. Sabah saatlerinde ameliyat ettiğim hastaları akşam taburcu ediyorum. Ameliyat sonrası süreçte iki önem verdiğimiz nokta var: hastanın verilen gıdayı tolere etmesi ve idrarını kendi kendine yapması. Bunlar olduktan sonra hastanın ağrısı da az ise – ki bunu hap şeklinde alınacak ağrı kesiciler ile kolaylıkla kontrol altına alabilirsiniz – taburcu etmeniz için bir sakınca yok. İki taraflı kasık fıtığı onarımında da bu yaklaşımda bir sakınca yok.
Bazı ince detaylar var tabii. İster açık ister laparoskopik teknikle olsun kesi yapmadan önce kesi yerine mutlaka lokal anestezik yapıyorum. Anestezi uzmanlarının da çok sevdiği bu yaklaşımın adı preemptif anestezi ve oldukça etkili. Ağrılı uyaran doğmadan bloke etmek çok doğru. Ameliyat sonu yapılan lokal anestezi öncesine göre daha az etkili ve ve bilimsel olarak gösterilmiş bir yaklaşım. Bu lokal anesteziklerin etkisi 6-8 saat sürmekte. Erken dönemde kesi yeri ağrısını oldukça azaltıyor. Açık teknikle kasık fıtığı onarımında kasığın 3 önemli siniri olan ilioinguinal, iliohipogastrik ve genitofemoral sinirin genital dalı gözümüzün önündedir ve bunları görerek lokal blok yaparak daha etkili analjezi sağlanıyor. Cilt kesisi yapmadan önce de, kesi hattına intradermal lokal anestezi yapılarak etkin bir analjezi tamamlanıyor. Bu hastaları da ameliyattan 6 saat sonra gönderebilirsiniz. Laparoskopik kasık fıtığı ameliyatı, kasık duvarı arkasında geniş bir alan oluşturularak yapıldığından bu alana lokal anestezi veremiyoruz ancak trokar giriş yerlerine yaptığımız lokal anestezi de yara yeri ağrısını kesiyor. Laparoskopik ameliyatta büyük kesi olmadığından, dokuları ayırarak yapıldığından ağrı daha az oluyor. Ayrıca artık yamanın sabitlenmesinde zımba kullanımını gittikçe azalttık. Ya sabitleme yapmaksızın yamayı seriyoruz ya da doku yapıştırıcı kullanıyoruz. Bazı özel durumlarda (büyük fıtıklar gibi) zımba kullanıyoruz elbette ama mümkün olduğunca az sayıda. Zımbalar delici özellikte sabitleme materyalleri. Anatomiyi çok iyi bilerek uygun yerlere kullanılmalı. Kronik ağrı riski açısından çok dikkatli olunmalı. Akla tabii ki sabitleme olmaksızın yama bırakılırsa katlanmaz mı, yerinde durur mu gibi sorular geliyor. Eğer uygun boyutta yama kullandıysanız (EHS kılavuzlarına göre en az 10×15 cm), yamayı uygun alana ve düzgün bir şekilde serdiyseniz, kapatırken de düzgün durduğunu görerek ameliyatı sonlandırdı isenız sabitlemeye gerek yok. Sabitleme yapmamak erken ve geç dönem az ağrı olmasında etkilidir.
Hiç bir hastada narkotik kökenli ağrı kesici ihtiyacı duymuyorum. Amerika’da yaygın bir yaklaşım ama onlarda son yıllarda farkındalık kampanyaları yaparak bu gereksiz ve bazı riskler barındıran alışkanlığı bırakma yolunda ilerliyorlar.
Ameliyat sonrası erken şiddetli ağrı
Bu sorunu vurgulamak ve biraz derinleşmek istiyorum. Yine ister açık ister laparoskopik teknikle kasık fıtığı ameliyatı yapılmış olsun, ameliyattan sonra çok şiddetli ağrı var ise hastanızı yeniden ameliyata almanız gerekebilir. VAS 7-10 arası olupta, ilaçlarla yatışmayan hastada büyük olasılıkla sinir hasarı olmuş olabilir. Açık ameliyatta sinir kesisi, sinirin dikiş ile sıkıştırılması, yine sinirin yama ile direkt teması en önemli nedenlerdir. Laparoskopik ameliyatta ise başlıca sorumlu kullanılan zımbalardır. Bunun dışında sinir bölgelerinde cerrahi diseksiyon, sinirlerin üzerindeki ince fasiyal yapıların zarar görmesi, yamanın sinirle direkt teması şiddetli ağrı yapabilir. Bu durumda ne yapmalı? Bu hasta grubunda eğer girişim yapılmaz ise büyük olasılıkla ağrı kronikleşecektir ve daha karmaşık hale gelecektir. Hasta ve hekim için zorlu ve uzun bir süreç başlayacaktır. Erken cerrahi girişim ile bu sorunlar ortadan kaldırılabilir. Açık ameliyatta riskli dikişler alınabilir. Sinir kesildi ise proksimal uç bulunarak ucu bağlanır ve kas içine gömülerek yama ile teması kesilir. Eğer sinir hasarı kısmi olmuş ise pragmatik olarak nörektomi yapılması uygundur. Yine sinir yama tarafından gerildi ve direkt temas ediyorsa bu düzeltilmelidir. Laparoskopik olarak diseksiyona bağlı sinir hasarı en çok genitofemoral sinirde olmaktadır. Zımbalamaya bağlı olan ise en çok ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerde. Tüm zımbalar çıkarılmalıdır. Yamanın düzgün serildiği kontrol edilmelidir. Sinir hasarı var ise sinir kliplenerek kesilmelidir. Yapılan bu erken girişimler hastanın ağrı sorununu büyük ölçüde çözecektir.
Erken girişim yapılmaz ise yapılsa bile düzelme olmaz ise bu büyük olasılıkla kronikleşecektir. O zaman multidisipliner yaklaşım ile sabırlı bir şekilde tedavi etmek gerekir.
Her zaman önlemek tedaviden üstündür. Ağrı riskinin bilincinde olarak açık ameliyatta Lichtenstein tekniğinin kurallarını, laparoskopik ameliyatta da 10 altın kuralı uygulayarak başarılı bir fıtık ameliyatı yapabilirsiniz.