Kasık fıtığının endoskopik onarımı ameliyatını detaylı canlandırdım!
Hasta ……………, ameliyat öncesi serviste mesanesini boşalttı. Ameliyat için onamı yazılı olarak alındı. Kasık fıtığının tarafı işaretlendi ve ameliyathaneye gönderildi.
Hasta, ameliyat masasına alındı. Genel anestezi verilerek entübe edildi. Her iki kolu gövdesinin yanına alınarak sabitlendi. Sadece göbekte küçük bir alanda cilt traşı yapıldı. Daha sonra ameliyat sahası povidone-iodine solüsyonu ile temizlendi ve steril örtüler ile etraf kapatıldı.
Hastanın SAĞ kasık fıtığı laparoskopik TEP (Transabdominal preperitoneal) yaklaşım ile onarılacak. Cerrah hastanın sol yanında, 1. Asistan (kamera asistanı) hastanın sağ yanında konuşlandı. Göbeğin alt kenarına cilt altına bupivakain 0,5% infiltrasyonundan sonra, bistüri ile saat 6 kadranından başlayarak sağ yana ve yukarı doğru kıvrılan 1,5 cm uzunlukta bir kesi ile cilt ve cilt altını geçtim. Cilt altı kanamalarını sprey koter ile kontrol altına aldım. S ekartörleri yerleştirerek yumuşak dokuyu diseke ettim ve rektus kası ön fasyasını ortaya koydum. Fasyaya horizontal planda küçük bir kesi yaparak rektus kasını gördüm. Kesik fasya kenarlarını düz Kocher klempleri ile tutarak askıya aldım ve makas ile fasya kesisini yana doğru 1,5 cm uzattım. Daha sonra S ekartör yardımı ile rektus kasının medial kenarına ulaştım ve buradan kas arkasına girerek kası yana doğru ekarte ettim. Böylece retromüsküler alana ulaşmış oldum.
…………. marka ve model disektör balonu retromüsküler alana sokarak pubis simfizine kadar ilerlettim. 10 mm – 30 derece teleskopu disektörün kanülü içinden girerek direkt görüş altında 5 defa puf yaparak balonu şişirdim ve epigastrik damarların yerinde olduğunu gördüm. Şişirmeye devam ettim. Bu esnada sol elimi sol alt kadrana bastırarak balonun sol tarafı diseke etmesini önlemeye çalıştım. Cooper ligamanı görünür olduğunda şişirmeye bıraktım. Balonun içindeki havayı boşalttım ve balonu çıkardım. Yerine 10 mm vidalı Hasson trokar yerleştirdim ve CO² gazı hortumunu bağladım. 12 mmHg basınçta insüflasyona başladım ve ardından teleskopu girdim. Saha yeterince açılmıştı. Göbek-pubis arası alanın ⅓ üst noktasından bupivakain 0,5% infiltrasyonunu tüm tabakalara direkt görüş altında yaptıktan sonra ciltte 5 mm enine bir kesi yaparak 5 mm trokarı soktum. Ardından ⅓ alt noktasından aynı şekilde ikinci 5 mm trokarı da girdim.
Sol elde grasper, sağ elde monopolar koter takılı endo makas ile 5 mm trokarlardan giriş yaparak diseksiyona başladım. Önce Zone 2 diseksiyonu (medial diseksiyon) yaparak simfizi, Cooper’ı ortaya koydum (Kural 1-2). Cooper üzerinde epigastriklerden gelen rami pubicum damarlarını koterize ettim. Retzius’a girerek altta 2 cm’lik bir alan yarattım ve yamanın alt kenarının katlanmasının önüne geçtim. Hesselbach üçgenini diseke ettim. Yağlı dokuları düşürerek bir direkt fıtık olup olmadığını araştırdım (Kural 3). Direkt fıtık görmedim. Femoral kanalı ortaya koydum (Kural 4). Hemen lateralinde eksternal iliak veni gözlemledim. Femoral kanal normaldi, fıtık görmedim. Korona mortis damarlarını takip ederek aşağı indim ve obturator siniri ve ardından da obturator kanalı gördüm. Kanal normaldi. Diseksiyonumun alt sınırı tamamlandı.
Daha sonra Zone 1 diseksiyonuna (lateral diseksiyon) başladım. Yandaki gözeli dokuları diseke ederek iliopubik traktı ortaya koydum. Kord ve elemanlarını mediale iterek Bogros alanını açtım. Daha sonra kord elemanlarını traksiyona alarak üzerindeki yumuşak dokuları ve bağları diseke ederek düşürdüm. Daima lateralden çalışarak önce spermatik damarları daha sonra da vas deferens’i ortaya koydum. İndirekt fıtık saptadım. Diseksiyonda fıtığın skrotuma uzandığını gözlemledim. Fıtık kesesini izole ederek iç halkaya kadar diseke ettim. Tüm fıtık kesesinin diseksiyonundan vazgeçtim. İç halka düzeyinde ayırmaya karar verdim. 2/0 emilebilir bir ipliği 10 cm uzunlukta kestirerek içeriye gönderdim. Ayırma yerine yakın proksimali bu iplikle bağlayarak kapattım ve hemen distalinden koter yardımlı makas ile ayırdım. Distali uzunlamasına kesmeyi ilerleterek ağzın geniş olmasını sağladım. Proksimali diseke ederek geriye düşürdüm (Kural 5).
Daha sonra iç halkayı kontrol ettim. 3 cm kadar genişlemişti. Fıtığı, PL2 olarak (Avrupa Fıtık Derneği sınıflaması) kayıt ettim. Kord lipomunu kontrol ettim (Kural 6). İç halkada iliopubik trakt yağ ile gizlenmişti. Bu kord lipomunu işaret ediyordu. Kord lipomunu lateralde bularak düşürdüm ve retroperitondan gelen pedikülünü koruyarak geriye çektim. Daha sonra fıtık kesesini lateralde daha da geri düşürdüm. Psoas kasını, üzeri ince retroparietal fasya ile örtülü genitofemoral siniri ve dallanmasını gördüm. Lateralde yine yağ içinde gömülü lateral femoral kutanöz siniri gördüm (Kural 7).
Daha sonra Zone 3 diseksiyonuna (orta kısım) başladım. Vas deferens ve spermatik damarlar arası alanda fıtık kesesini daha da düşürdüm. Vas deferensi medialde altından dönerek, yine spermatik damarların altından iliopubik trakta uzanan peritoneal bir bant olan preperitoneal loop’u keserek vas’ı rahatlattım ve kolaylıkla pelvise döndü. Daha sonra fıtık kesesini oynattığımda kord ve elemanlarının oynamadığını gördüm ve bu diseksiyonun yeterli olduğuna karar verdim.
Miyopektineal açıklığı kontrol ederek diseksiyonumun yeterli olduğunu gördüm. Hemostazın yeterli olduğunu gözlemledim. Bu kritik bakış ile yama konması için alanın hazır olduğuna karar verdim.
12×17 cm boyutunda …………….. marka ve ………… model 3 boyutlu yamayı kamera trokarından ameliyat sahasına gönderdim. Yamayı uygun şekilde açarak serdim. Medialde pubise, Cooper altına 2 cm uzanmasını sağladım. Kontrolde yamanın herhangi bir yerinde katlanma olmamasını sağladım (Kural 9). Fıtık kesesinin ve kord lipomunun yamanın gerisinde kaldıklarını kontrol ettim.
Sabitlemeyi; …………. marka helezonik zımba aleti ile, medialde 1 tane adminiculum lineae albae üzerinde, bir tane Cooper üzerinde ve lateral süperiorda, iliopubik traktın 2 cm üzerinde üçüncü zımbalamayı yaparak tamamladım (Kural 8).
Direkt görüş altında CO² gazını yavaşça boşaltarak yamanın katlanmadığından emin oldum. Trokarları çektim. Göbek girişinde fasyayı 2 tane emilebilir dikiş ile kapattım. Cilt dikişlerini kısa sürede emilebilir dikişler ile kapattım, üzerlerini steril pansuman ile örttüm ve ameliyata son verdim.
Ameliyat, ciltten cilde 39 dakika sürdü.
Ameliyat süresince herhangi bir komplikasyon görmedim. Hasta anestezi tarafından ekstübe edilerek derlenme odasına alındı.
Ameliyat raporunda bahsi geçen 9 kuralı detaylı anlatan blog yazımı okuyun!