Laparoskopik ve robotik kasık fıtığı onarımı, açık cerrahiye kıyasla daha az ağrı, daha hızlı iyileşme ve düşük nüks oranları sunduğu için son yıllarda dünya genelinde giderek daha fazla tercih ediliyor. Ancak her cerrahi yöntemde olduğu gibi, minimal invaziv cerrahi (MİC) ile onarım sonrasında da bazı hastalarda istenmeyen sonuçlar ortaya çıkabiliyor: nüks, kronik ağrı, yabancı cisim hissi veya yama enfeksiyonu gibi.
Bu yazıda, bu tür sorunlarla başvuran hastalarda tekrar laparoskopik/robotik teknikle yapılan revizyon cerrahisini anlatacağım. Bu, kesinlikle kasık fıtığı cerrahisinin çok zorlu ve en özel alanlarından biridir. Belirtmek gerekir ki burada anlatılan revizyon teknikleri, önceden preperitoneal alana laparoskopik/robotik yolla yerleştirilmiş yamalar içindir; açık teknikle konulmuş yamaların çıkarılması farklı bir cerrahi yaklaşım gerektirir ve bu yazının konusu değildir. Ayrıca karın ön duvarı fıtıklarında (göbek, epigastrik, kesi yeri fıtıkları vb.) yama çıkarma ve revizyon cerrahisi de bu yazının kapsamı dışındadır; bu konuya ayrı bir blog yazısında değinilecektir.
Laparoskopik/Robotik Onarım Sonrası Neden Sorun Yaşanır?
MİC kasık fıtığı ameliyatlarının başarı oranı yüksek olsa da, bilimsel kaynaklarda bildirilen komplikasyon oranları göz ardı edilemeyecek düzeydedir. En sık karşılaşılan sorunlar şunlardır:
– Nüks
Nükslerde en önemli nedenler genellikle teknik nedenlerdir. Küçük yama kullanımı, kalitesiz yamaya bağlı enflamasyon ve küçülmesi, yamanın yetersiz örtme alanı, yamanın uygun konuma yerleşmemesi, migrasyonu (yer değiştirmesi), kıvrılması ve hatta katlanması, veya yetersiz sabitlenmesi sonucu fıtığın tekrar ortaya çıkması. Nükslerle ilgili blog yazımı okumak için tıklayınız!
– Kronik ağrı
Ameliyattan 3 aydan uzun süre devam eden ağrı. MİC’de sıklıkla genitofemoral sinirin tuzaklanması (az da olsa ilioinguinal ve/veya iliohipogastrik sinirlerin hasarı), yamanın sabitlendiği zımba materyaline bağlı irritasyon veya yama etrafında oluşan fibrotik doku ile ilişkilidir.
– Yabancı cisim hissi
Yamanın sertliği, büzüşmesi (shrinkage) veya kord yapıları ile teması sonucu hastanın kasık bölgesinde rahatsız edici bir doluluk/basınç hissini tanımlaması. Genellikle yama kalitesi ile ilgilidir.
– Yama enfeksiyonu
Kasık fıtığı ameliyatlarından sonra nadir görülse de (1%’in altında), sinüs oluşumu, apse veya kronik akıntı ile kendini gösterebilen ciddi bir komplikasyondur.
Neden Revizyonda Yine MİC Teknik Tercih Ediliyor?
Geçmişte bu tür komplikasyonlarda açık cerrahiye geçiş standart yaklaşımdı. Günümüzde ise deneyimli merkezlerde revizyon ameliyatları da laparoskopik veya robotik olarak yapılabiliyor. Bunun başlıca nedenleri:
- Anatomik netlik: Karın yoluyla kasıkta preperitoneal alana girildiğinde, anatomik yapılar, önceki yama ve miyopektineal orifis (Fruchaud aralığı) çok daha net görselleştirilebilir; özellikle robotik sistemin sunduğu büyütme ve üç boyutlu görüntü, ameliyatı kolaylaştırır. Laparoskopi ile karşılaştırıldığında robotik cerrahi, bir üst seviyeye taşıyor ve kesinlikle ameliyatın zorluk derecesini düşürüyor.
- Daha az cerrahi travma: Aslında bu kestirme yol anlamına geliyor. Açık ameliyatın getirdiği büyük kesi ve preperitoneal alana ulaşmak için birçok sağlam yapının içinden geçilmesi gerekirken, minimal invaziv yolla üç küçük kesiden direkt sorunlu alana ulaşılmaktadır. Bu, açık revizyona göre daha az ağrı, daha kısa hastanede kalış ve daha hızlı işe dönüş olarak hastaya fayda sağlar.
Bununla birlikte, bu ameliyatlar teknik olarak zorludur, önemli komplikasyonların oluşma riski yüksektir ve yoğun yapışıklık, skar dokusu nedeniyle deneyimli, fıtık cerrahisinde ileri düzey eğitim almış cerrahlar tarafından yapılmalıdır.
Cerrahi Girişimler: Neler Yapılıyor?
Yama Çıkarma
Enfekte, migrasyona uğramış, kıvrılmış, katlanmış veya kronik ağrıya neden olan yama, preperitoneal alandan dikkatli bir diseksiyonla çıkarılır. Bu aşamada asıl zorluk, yamanın etrafında gelişen yoğun fibrotik reaksiyon ve yamanın damar-sinir yapılarına (özellikle eksternal iliak damarlar, vas deferens, gonadal damarlar) yapışık olabilmesidir. Deneyimli ellerde bu diseksiyon güvenle tamamlanabilir. Ancak bu yapıların korunması mümkün görünmüyorsa, yamanın bir kısmı yerinde bırakılabilir. Bu genellikle klinik sonuçları olumsuz etkilemez.
Nörektomi
Kronik ağrının kaynağı net olarak bir veya birden fazla sinire (ilioinguinal, iliohipogastrik, genitofemoral sinir) lokalize edilebiliyorsa, o sinir seçici olarak kesilip (nörektomi) proksimal ucunun retraksiyona uğramaması için uygun bir dokuya gömülebilir. Preoperatif tanısal sinir bloğu, hangi sinirin sorumlu olduğunu belirlemede cerraha yol gösterebilir. Laparoskopik kasık fıtığı onarımı sonrası en çok hasar gören sinir genitofemoral sinirdir ve yama çıkarmayla aynı zamanda bu sinir de seçici olarak kesilir. İlioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerin laparoskopik olarak kesilmesinin önemli sonuçları vardır; bu da karnın o tarafında denervasyona bağlı bombeleşme gelişmesidir. Bu iki sinir, L1 ve L2 seviyesinden gelir ve kasık kanalına yaklaşana kadar hem duyu hem de motor lifler içerir. Kasık bölgesinde ise tamamen duyu lifleri vardır. Proksimalde, yani laparoskopik olarak daha önde yapılan nörektomi ile motor lifler de devre dışı kaldığından, buradaki transversus abdominis ve internal oblik kaslar denervasyona bağlı atrofiye uğrar. Bu da bu bölgede bombeleşmeye ve asimetriye yol açar. Kozmetik olarak bu istenmeyen bir durumdur. Bu konuda ameliyat öncesi hasta mutlaka bilgilendirilmelidir. Bu konudaki blog yazımı okumak için tıklayınız!
Paravazal Denervasyon
Eğer hastanın testiste ağrısı varsa, bunun kaynağı spesifik bir sinirin hasarına değil, spermatik kord çevresindeki otonom sinir ağına (kordon çevresi örümcek ağı şeklindeki mikro-sinir dallanmaları) bağlıdır. Bu durumda, spermatik kordu saran mikrofasyal yapıların ve küçük sinir dallarının seçici olarak ayrıştırılması (paravasal denervasyon) uygulanabilir. Bu girişim sırasında, internal iliak atardamardan geriye dönük gelen vas deferensin atardamarı olan deferansiyel damar korunmalıdır. Bazı hastalarda boşalma esnasında ve sonrasında ağrı olarak tarif edilen ejakülasyon ağrısı görülebilir. Bunun oluş mekanizmaları arasında yama baskısı ve/veya oluşan skar dokularının vas deferens’i sıkıştırması vardır. Ejakülasyon ağrısının tedavisinde paravasal denervasyonun yanında yamanın çıkarılması ve skar dokularının eksizyonu semptomlarda anlamlı düzelme sağlar.
Yama Çıkarıp Yeniden Yama Koyma (MoMi)
Nüks veya enfeksiyon nedeniyle yama çıkarıldıktan sonra, karın duvarı yeterince güçlendirilmemiş olacağından çoğu olguda yeni bir yama ile onarım gerekir. Yama enfekte olmuşsa, çıkarılması kaçınılmazdır. Çoğu olguda geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, girişimsel ve cerrahi teknikle drenaj işlemleri ve dren uygulaması başarısız olur. Bakteriler biyofilm oluştururlar ve yamanın gözenekleri arasına yerleşirler. Bu durumda vücudun savunma hücreleri olan lökositlerin etki etmesi ve antibiyotiklerin ulaşması neredeyse imkânsızdır. Enfeksiyon varlığında bu genellikle iki aşamalı yapılır: önce enfekte yama çıkarılır ve alan temizlenir, iyileşme sonrası (haftalar-aylar içinde) ikinci seansta yeni bir fıtık onarımı yapılır. Enfekte yamanın tamamen çıkarılması önemlidir. Aksi halde enfeksiyon yabancı cisim varlığından ötürü iyileşmez ve tekrar eden cerrahi girişimler gerektirir. Yama enfeksiyonu hakkındaki blog yazımı okumak için tıklayınız!
Nüks varsa, tek seansta yama çıkarma ve yeniden onarım aynı ameliyatta tamamlanabilir. Buna MoMi (Mesh out, Mesh in, yani yama çıkarma ve takma) diyoruz. Ancak bu kolay değildir. Yama çıkarıldıktan sonra ortaya çıkan anatomik planın yeni yamayı uygun şekilde koymaya hazır olması gerekir. Ayrıca yama konduktan sonra, geride kalan peritonun tam kapanabilmesi ve yamanın karın içinden izole edilmesi gerekir. Yamanın karın içi organlar ile direkt temasından kaçınılmalıdır. Yapışıklık önleyici bariyeri olan kaplı yamalar da bir seçenek olabilir. Ancak çok zorda kalmadıkça bu tür kullanımından kaçınılmalıdır. Yukarıdaki şartlar sağlanmıyorsa, bariz fıtık defekti varsa, o zaman açık teknikle bir yamalı onarım en güvenli seçenektir.
Eğer asıl neden nüks ise, her zaman eski yamayı çıkarmaya gerek olmayabilir. Bazı durumlarda eski yamayı eksik olan peritonu tamamlamak için kullanmak çok akıllıca bir seçenektir.
Zımba çıkarma
Özellikle hasta kronik ağrı nedeniyle ameliyat ediliyorsa, tüm kalıcı sabitleme materyalleri, yani zımbalar, çıkarılmalıdır. Ameliyattan önce ya bu hastalar düz pelvis grafisi çekilerek zımbaların yeri ve sayısı belirlenmeli ya da BT’de bu işlem yapılmalıdır. Her ne kadar zımbalar sinirlere yakın kullanılmamış olsa bile, kemik yapılara yapılan zımbalamalar kronik ağrı yapabilir. Nöropatik ağrıda olduğu gibi, ağrı şiddeti yüksek değildir, ancak kendini belli eder ve hastanın hayat kalitesini bozar. Bazı olgularda kronik ağrının tek nedeni bu zımbalar olabilir.
Yama Çıkarmanın Püf Noktaları
Cerrah meslektaşlarıma, burada, deneyimlerime dayanarak yama çıkarmanın bazı püf noktalarından söz edeceğim: Öncelikle mutlaka TAPP tekniği ile yaklaşım. TEP ve onun varyantı eTEP ile çok zor. Yama çıkaracağınız için mutlaka peritonu korumaya çalışmanız, az kayıp vermeniz gerekiyor. TEP ile bu kontrolü sağlamak ancak şansınız varsa mümkün. TAPP ile anatomik hakimiyet ve diseksiyon çok iyi.
Eski yamanın silüetini genellikle kasıkta görürsünüz. Daima üst kenarından sağlam peritondan başlayıp aynı TAPP yapar gibi periton diseksiyonu ilerletilir. Yamayı ayıracağınız için mutlaka yama ile karın ön duvarı arasına girmeniz gerekiyor. Peritonu korumak için de yama ile periton arasına girmek gerekiyor. Lateralde yamayla periton arasına — bu bölgede yağ dokusu az olduğundan — girmek zordur. En çok periton kaybı burada olur. Medialde ise mesane önü ve urakusun yağlı dokusu nedeniyle yama arkasına girip bol bir periton flebi elde edilebilir. Hem bu plan ile mesane korunmaktadır. Medial kenarına ulaştıktan sonra simfizis pubis ve Cooper’a ulaşmak nispeten kolaydır. Yama medialde duvardan ayrılarak laterale doğru diseksiyon ilerletilir.
Lateralde yamanın kenarına ulaşınca duvardan kaldırılarak medialde traksiyon yapılır: Bu diseksiyonu iki planda eş zamanlı olarak ilerlemek gerekir. Diğer plan, yamanın lateral alt kenarı, yani psoas kasına oturduğu yüzeyidir. Ameliyatın en riskli ve önemli yapıların zarar görme riski olduğu yer burasıdır. Genitofemoral sinir, vas deferens, spermatik damarlar ve iliak damarlar burada risk altında olan önemli yapılardır. Aslında diseksiyonun nasıl gideceğini, yamanın bu yapılardan ayrılıp ayrılmayacağını ameliyattan önce kestirebilirsiniz. Ameliyat öncesi çekilen BT veya MR’da yama ile bu yapılar arasında yağ planı görünüyorsa, diseksiyonun kolay geçeceğine işarettir. Ancak belli belirsiz ise, o zaman zorlu olacağına işaret eder. Ameliyatta bu durumda yamanın bir kısmı yerinde bırakılarak bu riskler azaltılabilir.
Yamanın üst kenarından ilerleyince daima karşınıza epigastrik damarlar çıkar. Çoğu olguda bu yapılar korunabilir. Ancak aksi durumda enerji aletiyle mühürlemek veya kliplemekle kontrol altına almak güvenlidir. İliak damarlara yaklaşınca, bu damarlara dikkat etmek önemlidir. Çıktıkları yere yakın yaralanmalarda kontrol zordur.
Medial ve lateral diseksiyon tamamlanarak en son Cooper’dan da ayrılarak yamanın çıkarılması tamamlanır. Ardından Fruchaud’un miyopektineal aralığı kontrol edilerek fıtık defekti aranır. Bazen fibrozise bağlı fıtık görülmeyebilir. Kord lipomu varlığı her zaman kontrol edilmelidir. Eğer bir fıtık defekti yoksa yeni bir yama konmayabilir. Unutmayınız ki eğer ameliyatı kronik ağrı için yapıyorsanız, bir yangını söndürüyorsunuz. O nedenle asıl hedefi gerçekleştirip ameliyatı tamamlamak, ileride fıtık oluşursa yeniden bir onarım yapmak doğru bir karar olacaktır.
Yama çıkarıldıktan sonra eğer yeniden yama konmayacaksa, mümkünse cerrahi alan periton ile kapatılmalıdır. Kapatmaya yetecek periton yoksa, o zaman tamamen açık bırakılmalıdır. Kısmi kapatmalarda potansiyel kör alanlar oluşabilir ve buraya bağırsak girip mekanik bağırsak tıkanıklığı oluşabilir. Eğer yama konacaksa, mutlaka periton ile kapatılmalıdır. Bu nedenle diseksiyon alanını genişletip karşı kasık alanından periton kazanılabilir. Yine lateralde ve aşağıda periton flepleri hazırlanarak kumaş kazanılabilir. Yine peritoneal açıklıklar belli bir sınıra kadar omentum getirilerek yama yapılabilir.
Burada olası komplikasyonlara, önlemlere ve tedavilere de değinmek istiyorum. En önemlisi, damar yaralanması, özellikle eksternal iliak vene olandır. Bu damarın yaralanması, bezdirici kanamaya neden olabilir. O nedenle ameliyatın bu kısmında çok dikkatli çalışılmalıdır. Yaralanma ihtimaline karşılık, daha ameliyatın başında karın içinde uygun bir yere gaz tampon ve 4/0 vasküler iğneli pp dikiş ya da 4/0 V-Lock konuşlandırılmalıdır. Damar risk altındaysa, o kısımda yamanın bir parçası bırakılmalıdır. Diğer bir organ yaralanması riski de mesaneye olandır. Bazen yama kitle yaparak (Meshoma) mesaneye baskı yapar ve sıkı yapışır. Hatta bu hastalar, sık sık idrara sıkışmaktan bahseder. Buradaki diseksiyonda mesane açılabilir. Bunun farkında olmak önemlidir. Hazırlık olarak, bu hastalara ameliyata başlamadan üç yollu idrar kateteri konulmalıdır. Ameliyat sırasında şüpheli bir yaralanmayı ortaya çıkarmak için metilen mavisi ile kontrol yapılmalıdır. Yaralanma durumunda emilebilir bir dikişle çift kat onarım yapılmalıdır. Ameliyat sonrası sonda bir hafta yerinde tutulmalıdır. Diğer önemli bir organ da vas deferens’tir. Genç erişkin hastalarda ve çocuk sahibi olmamış hastalarda azami özen gösterilerek vas korunmalıdır. Yaralanması durumunda anastomoz yapılmaya çalışılmalıdır. Yaşlı hastalarda feda edilebilir. Yine testiküler damarlar da yaralanma riskine açıktır. Yama ile arasında uygun plan bulunarak ve keskin diseksiyonla bu yapıların korunmasına çalışılmalıdır.
Robotik Cerrahinin Üstünlüğü
MİC ile kasık fıtığı ameliyatlarında, laparoskopik ve robotik yaklaşımı karşılaştırdığımızda, robotik cerrahinin uzak ara üstün olduğu durum, yama çıkarılmasıdır. Robotik yaklaşım, üç boyutlu görselleştirme, daha üstün manevra yeteneği ve cerrahi alanda artırılmış hassasiyet gibi önemli avantajlar sunarak üstün sonuçlar sağlamaktadır. Önemli yapı ve organ yaralanma riski yüksek olan bu cerrahide, robotik platform ciddi düzeyde kazanımlar sağlar. Cerraha daha iyi kamera kontrolü sağlar. Ayrıca ergonomik olarak daha az yorucudur. Blog yazımı okumak için tıklayınız!
Hangi Hastalar Aday?
Bu revizyon cerrahisi özellikle şu hastalarda değerlendirilir:
– 3 aydan uzun süredir devam eden, konservatif tedaviye (fizik tedavi, ağrı kesici, sinir bloğu) yanıt vermeyen kronik kasık ağrısı olanlar
– Fizik muayene, görüntüleme (ultrason/MR) ile doğrulanmış nüks fıtığı olanlar
– Yama enfeksiyonu bulgusu (akıntı, sinüs, apse) olanlar
– Belirgin yabancı cisim hissi yaşam kalitesini bozan hastalar
Karar öncesinde ayrıntılı öykü, fizik muayene, görüntüleme (genellikle dinamik ultrason veya pelvik MR) ve gerektiğinde tanısal sinir bloğu ile ağrının kaynağı netleştirilmelidir.
Kim Yapmalı?
Bilimsel çalışmalar, nüks etmiş fıtıkların bu konuda uzman kişi/kliniklere yönlendirilmesinin tedavide başarı oranlarının yüksek olduğunu göstermektedir. Yama çıkarma ve beraberindeki ek girişimler de kesinlikle bu gruba girer ve hatta en başındadır. Kasık duvarının üç boyutlu arka plan anatomisinin çok iyi bilinmesi gereklidir. İleri düzeyde laparoskopik/robotik becerilerinin olması önemlidir. Ayrıca ameliyatın potansiyel riskleri ve komplikasyonlarını bilip hazırlıklı olmak şarttır. Blog yazımı okumak için tıklayınız!
Ameliyat Sonrası Süreç
Hastaların çoğu ameliyat günü veya ertesi gün taburcu edilebilir. İlk günlerde hafif-orta şiddette ağrı ve şişlik beklenir. Nörektomi yapılan hastalarda ilgili sinirin duyu alanında geçici veya kalıcı uyuşukluk olabilir; bu, ameliyat öncesi hastaya mutlaka anlatılmalıdır. Kronik ağrı için yapılan girişimlerde tam ağrı azalması birkaç hafta ile birkaç ay içinde şekillenebilir.
Sonuç
MİC kasık fıtığı onarımı sonrası görülebilen ağrı, nüks, yabancı cisim hissi ve yama enfeksiyonu gibi sorunlar, artık çoğunlukla yine minimal invaziv teknikle — laparoskopik veya robotik olarak — güvenle yönetilebiliyor. Yama çıkarma, seçici nörektomi, paravazal denervasyon ve gerektiğinde yeni yama konulması gibi girişimler, deneyimli bir cerrahi ekip tarafından uygulandığında hastaların yaşam kalitesinde belirgin iyileşme sağlayabilir. Bu tür revizyon ameliyatlarının karmaşıklığı nedeniyle, fıtık cerrahisinde özelleşmiş uzman/merkezlerde değerlendirilmesi önerilir.
Avrupa Fıtık Derneği’nin 48. yıllık kongresi bu yıl Porto’da yapıldı. Kongrede, robotik yama çıkarma konusunda video bildirimi sundum. Bu ameliyatın editlenmiş videosunu izlemek için tıklayınız!