Laparoskopik kasık fıtığı ameliyatında yıllardan beri oluşan tecrübeler sonucunda; başarılı bir onarım için 10 önemli nokta belirlenmiştir.
______________________________________________
Laparoskopik fıtık cerrahisi, 1993’de başladı. Öncelikli olarak kasık fıtığı onarımı ile başladı ve sonra zaman içinde hızla diğer fıtıkların onarımında da geniş bir yer buldu.
İlk dönemlerde; nükslerin en büyük nedeni, yetersiz yama boyutu, yetersiz sabitleme ve gözden kaçmış fıtıklar olduğu görülmektedir. Daha sonra yapılan yayınlarda bunlara ek olarak; yetersiz medial ve/veya lateral diseksiyon, gözden kaçırılan kord lipoması, yamada açılan slitden nüks gibi nedenler de bildirilmiştir.
“International Hernia Collaboration” “IHC”olarak adlandırılan, fıtık cerrahisi ile yoğun ilgilenen cerrahların bir araya geldiği Facebook Grubu, bu konuda ortak bir konsensus sağlamış ve bu metni Critical View of the Myopectineal Orifice başlığı ile prestijli bir dergide yayımlamıştır. Bu konuda ünlü fıtık cerrahı Edward Felix öncü olmuş olup; Musa’ya gelen ”On Emir” (10 Amendments) gibi ironik olarak O’na atfedilmiştir!
Bu 10 madde; laparoskopik olarak diseksiyon bittikten sonra yani yama konup ameliyata son verilmeden önce miyopektineal açıklığa (Miyopektineal Orifis – MPO) son kontrol bakışını yani “Kritik Bakışı” tarif etmektedir. Aslında bu terminoloji; ilk kez 1995’de Strasberg tarafından laparoskopik kolesistektomi sırasında ana safra kanalını korumak amacıyla tanımlanmış ve geniş kabul görmüştür.
Şimdi, sırasıyla bu maddeleri tek tek gözden geçirelim:
1 Cooper ligamanı ve pubik tüberkülü ortaya koyun, orta hattın ötesine de geçin! Hatta, büyük direkt fıtıklar için karşı taraf Cooper ligamanını da ortaya koyun! Böyle bir fıtıkta yamayı karşı tarafa taşırmanız gerekecektir.
2 Direkt bir fıtık olup olmadığını belirleyin! TEP (Totally Extraperitoneal) yaklaşımında; diseksiyon öncesi balon kullanırken, kamera ile anatomiyi gözleyin ve bunu saptayın. Hesselbach üçgenindeki gereksiz yağ dokularını ortadan kaldırın.
3 Yamanın medial ve inferior kenarının düz serilmesi için; Cooper ligamanı ve mesane arasını, Retzius aralığına doğru en az 2 cm diseke edin! Böylece, mesanenin dolması ile yamanın kalkmasını önlemiş olursunuz.
4 Cooper ligamanı ve iliak ven arasını diseke ederek femoral kanalı ortaya koyun! Femoral fıtık olup olmadığını kontrol edin.
5 İndirekt keseyi ve peritonu yeterli diseke edin ve kord elemanlarının parietalizasyonu tam olsun! Bu adım, sıklıkla tamamlanmaz, hele bir de alan dar ise. Bunu sağlamak için, kord elemanları düz olana kadar diseksiyona devam edin. Psoas kasını ve iliak damarları ortaya koyun. Peritonu çekiştirdiğinizde, kord elemanları kımıldamıyorsa diseksiyonunuz yeterlidir.
6 Kord lipomlarını arayın ve varsa geri indirin. Kordun genellikle lateralindedirler ve lenf düğümleri ile karıştırılmamalıdır. Çoğu kord lipomunu çıkarmak gerekmez ancak mutlaka yamanın yukarı aşağı dönmesini engelleyecek şekilde üstünde bırakılmalıdırlar.
7 Peritonu lateralde SIAS’a (Spina İliaca Anterior Superior) kadar diseke edin. Böylece yamanın lateral inferior kenarının katlanmasının önüne geçmiş olursunuz.
8 Diseksiyonu tamamlayın, sabitleme için güvenli yerlerin hazır olduğunu görün. Böylece nüksten ve sinir yaralanmasından (özellikle İlioinguinal sinire olan) kaçının.
9 Anlatılan 8 adımı da yaptıysanız ve hemostaz tam ise 3 potansiyel boşluğu örtecek şekilde (direkt, indirekt, femoral) yamayı yerleştirin. Yama en az 15×10 cm boyutunda olmalıdır. Ancak bazı durumlarda miyopektineal açıklığı tam örtmek için daha büyük yama gerekebilir. Yamanın iyi bir hafızası olmalıdır. Konduğunda; kırışıklık, kenarlarda katlanma olmamalıdır. Yamada anahtar deliği açmayın. Özellikle lateral inferior kısmının duvarla bütünleştiğini görün. Desüflasyon sırasında buradan katlanmamasını kontrol edin; gerekirse bunu dikiş ya da doku yapıştırıcı ile sağlayın.
10 Her ne teknikle yapıyor olursanız olun; bu açık posterior, TAPP, TEP, eTEP, rTAPP olabilir, 1-9 arası anlatılan prensiplerden sapmayın!