Organ yer kaybının eşlik ettiği fıtıklar, en karmaşık karın duvarı fıtıklarındandır. Blog yazımı okuyun!
Loss of Domain (LoD) ne demek?
Öncelikle bu tanımın Türkçe karşılığı olan ‘Organ yer kaybı’ isimlendirmesini nasıl yaptığımızı anlatmak istiyorum. 2015 yılında 5. Ulusal Fıtık Kongresinin ana temasını nüks ve zor fıtıklar olarak belirlemiştik. Fıtık Derneği olarak başından beri tanımları ve adlandırmaları Türkçe yapma ısrarımız var. Örneğin herni yerine fıtık, mesh yerine yama, inguinal yerine kasık gibi. Loss of Domain’de gündeme gelince yönetim kurulunda bunu tartıştık. Büyük karmaşık fıtıklarda, organlar yer değiştiriyor ve normal anatomik yerlerini kaybediyorlar. Buna bağlı olarak karın içinde hacim kaybı oluyordu. Bunu anlatan en iyi ismin organ yer kaybı olduğuna karar verdik ve kullanmaya başladık. Loss of domain, İngilizceden tam çevirdiğimizde alanın yitirilmesi, kaybı demek. Burada alan karın ön duvarı.
Organ yer kaybının bilimsel tanımı
Bu, elbette genel bir tanımlama ancak bilimsel olarak ve tam anlamını ortaya koyan bir tarifi olmalı. Hangi fıtıklar organ yer kaybı olarak sayılmalı? İşte bu sorunun cevabı da 2019’da Sam Parker ve arkadaşlarının World Journal of Surgery’de yayınladıkları makalelerinde. Açık kaynak olan bu makaleye ulaşmak için tıklayın. 20 uluslararası tanınmış karın duvarı cerrahının katılımı ile bir Delphi çalışması yürütülmüş ve karşımıza şu tanım çıkarmışlar: Fıtık içeriğinin geri gönderilip ve primer fasiyal kapatmanın, ek yeniden yapılandırma teknikleri olmadan veya artan karın içi basıncı nedeniyle önemli komplikasyon riski olmadan gerçekleştirilemeyeceği kadar büyük bir karın duvarı fıtığı. Buraya İngilizcesini de koyuyorum: A ventral hernia large enough such that simple reduction in its contents and primary fascial closure either cannot be achieved without additional reconstructive techniques or cannot be achieved without significant risk of complications due to the raised intra-abdominal pressure. Bu tanım üzerinden yazıma devam etmek istiyorum.
Öncelikle, organ yer kaybı en çok kesi yeri fıtıklarında (Ameliyat fıtıkları, insizyonel fıtıklar) görülür. Bazen özellikle ihmal edilmiş karın duvarının primer fıtıklarında da görülebilir.
LoD teriminin tarihçesi
Organ yer kaybını ve fıtık kesesinin hacminin önemini ilk vurgulayan ve ‘right of domicile’ ve ‘second abdomen’ terimini ilk kullanan kişi, Arjantin’den Iván Goñi Moreno (1905-1976). 1940 yılında yapmış bu tanımlamayı ve büyük fıtıklarda ameliyat öncesi hazırlık için, karın içi hacmini artırmak amacıyla kademeli pnömoperituan – PPP (Progressive Preoperative Pneumoperitoneum) tekniğini ilk uygulayan kişi olmuş. Halen teknik, Goñi Moreno ismiyle anılır.
Büyük kesi yeri fıtıklarında ne olur?
Karın duvarı kasları yanlara doğru çekilir ve fıtık büyür. Rektus kasları sagitalize olur. Bu kaslarda atrofi ve fibrozis gelişir. Kaslar sertleşerek fonksiyonlarını önemli ölçüde kaybederler. Uzun kaslar, kısalır ve kalınlaşır. Bunlar kısmen geri çevrilebilir. Karın içi basıncı düşer ki bu basıncı yanlardaki üçlü kas grubu (external oblik – EO, internal oblik – IO ve transeversus abdominis – TA) oluşturur. Karın duvarı stabilizasyonu bozulduğundan hareket güçlükleri ortaya çıkar. Karın içi basıncı düşmesine bağlı diyafram fonksiyonu bozulur ve solunum sorunları ortaya çıkar. Yine karın içi basıncı düşmesine bağlı portal ve sistemik venöz staz gelişir. Bu hastalarda tromboembolizm riski artar. Bağırsaklar, fıtık içine göç edeceğinden mezoda uzama ve buna bağlı bağırsak duvarı ve mezoda ödem görülür. Organlar genişler ve ağırlaşır. Buna Splanchnomegaly adı verilir. Buna bağlı ishaller ve karın ağrısı görülür. Omurga, kasların bu durumu nedeni ile desteğini kaybeder ve kronik bel ağrıları görülür.
Bunların sonucunda fıtık kesesi genişler ve hacmi artar. İşte böylece ikinci bir karın oluşur. Ayrıca lokal anatomik değişiklikler de gelişir. Cilt gittikçe incelir. Kronik iskemiye uğrar ve trofik ülserler gelişir. İntertrigo ve mikro apseler gelişir. Bunlar onarım sırasında yüksek enfeksiyon riski yaratır.
Organ yer kaybı olduğunu nasıl anlayacağız?
Bunun için yapılmış, yayınlanmış ve pratik uygulamada kullanılan çalışmalar var. En önemlileri Tanaka ve Sabbagh yöntemleri. Tanaka, fıtık kesesinin hacminin karın içi hacmine oranına bakarak 25% üzerinde organ yer kaybı olduğunu kabul ediyor. Sabbagh ise fıtık kesesinin hacminin periton hecmine (fıtık kesesi ve karın içi hacmi) oranına bakıyor ve 20% üzerinde organ yer kaybı olduğunu kabul ediyor. Tanaka yöntemini kullanmak kolay. Sabbagh daha karmaşık ve çok hesap yapmak gerekiyor. Bunların dışında Martre ve arkadaşları, üç boyutlu dilimleme yapan yazılımlar ile bu hesaplamayı anlatmışlar. Yohann Renard ve arkadaşları, geçtiğimiz günlerde Hernia Dergisinde yayınladıkları makalelerinde, organ yer kaybı hesaplamada kendi basit metodlarını anlatıyorlar. Bu hesaplama aracına ulaşmak için tıklayın.
Bu fıtıklarda en önemli tanı ve planlama aracımız bilgisayarlı karın tomografisidir (BT). Bir organ yer kaybı olan fıtığa BT’siz ameliyat asla yapılmamalıdır. Bu konudaki blog yazımı okuyun.
Organ yer kaybı olduğunda ne yapmalı? Nasıl onarmalı?
Bu konu, belki de karın duvarı cerrahisinin en karmaşık konusu. Öncelikle önlem mümkün. Nasıl? Tabii ki erken onarım yaparak. Fıtıklar özellikle kesi yeri fıtıkları zamanla büyür. Bunun bilincinde olarak planlı ve erken onarım yaparak nüks ve komplikasyonları azaltmış olursunuz. Çünkü, Organ yer kaybı olduğunda işler iyice karmaşıklaşır.
Tüm fıtık onarımlarında olduğu gibi, organ yer kaybı olan fıtıklarda da hedef, fıtık içeriğini yerine döndürüp primer fasiyal kapatmayı sağlamak, kasların ortaya yeniden gelmesini sağlamak, fonksiyonel karın duvarını oluşturmak ve bu onarımı bir yama ile sağlamlaştırmaktır. Primer fasiyal kapatma önemli. Bu hem fonksiyonel bir karın duvarı sağlıyor hem de nüks ve komplikasyonları azaltıyor. Primer kapatma yapılamadığında, o zaman bu onarıma köprüleme (bridging) ismini veriyoruz. Köprülemenin nüks ve komplikasyon oranı anlamlı olarak yüksek.
Başarının ölçütleri
Hastaya yaklaşırken hedefleri belirleyip onlara göre strateji belirlemek gerekiyor.
- Nüks
- Yara sorunları
- Komplikasyonlar
- Fonksiyon
- Hastanın beklentileri ve anlaması
- Yaşam kalitesi
Organ yer kaybı tanımından yola çıkarak bu hastaları nasıl tedavi edeceğimizi anlatabiliriz. Hedef fasyayı primer kapatmak (dolayısıyla kasları ortaya getirmek) ve bunu yaparken de karın içi basıncını güvenli sınırlarda tutmak. Karın içi basıncı patolojik sınırlara çıkarsa, solunum sorunlarının yanı sıra karın içi organları perfüzyonunun bozulmasına bağlı hayati tehdit eden klinik tablolar ortaya çıkar. Bu tabloya abdominal kompartman sendromu diyoruz. Bunun olmaması için karın içi hacmini artırmamız gerekiyor. Organ yer kaybında, karın içi organlar fıtık kesesi içine göç ettiğinden ve ikinci bir karın oluştuğundan, karın içi organların azalmasına bağlı karın içi hacmi küçülür. Bu hacmi artırmanın çeşitli yolları vardır: Bu aynı zamanda tedavi seçeneklerini de belirler. Bunların birinin ya da uygun kombinasyonları ile karın içi hacmi artırılabilir. Nedir bunlar?
Karın hacmini artırma teknikleri
- Organ rezeksiyonları (Omentum, sağ kolon)
- Doku genişletici implantlar
- Katmanlarına ayırma teknikleri (Ramirez, Novitsky’s TAR)
- Peritoneal Flep Hernioplasti tekniği (Edinburgh)
- Kimyasal katmanlarına ayırma tekniği (Botox)
- Kademeli pnömoperituan (PPP)
- Fasiyal gerilim tekniği (Fasciotens)
Tüm yapılması gerekenleri detaylı anlatmak bir kitap konusu ancak ana başlıklar ile:
- Hastanın ameliyat öncesi hazırlığı (Botox, PPP)
- Uygun teknik (katmanlarına ayırma, gerekirse organ rezeksiyonu)
- Hastayı monitörize etme (karın içi basıncı, plato solunum basıncı)
- Doğru yama
Ameliyat öncesi hazırlık (Prehabilitasyon) için sigaranın bırakılması, sıkı diyabet kontrolü, zayıflama, MRSA eradikasyonu, egzersiz yapılması çok önemlidir. Fıtık onarımında çoğu ameliyat tekniğinde bilgili ve deneyimli olunması, çok iyi yama bilgisi, yara yönetiminin iyi yapılması, ameliyat sonrası erken dönemde iyi bakım, karın duvarı rehabilitasyonu uygulanması şarttır.
4 Doğru: doğru hasta, doğru zamanlama, doğru ameliyat, doğru yama.
Bunların hepsini önceki blog yazılarımda anlattım. Linkleri başlıkların içinde var. İlgili makalelerin bir kısmını yine bu yazıda linkleri ile paylaştım. Detaylı makalelere ulaşmak için pratik bir yol göstermek istiyorum. Twitter’da arama çubuğuna #HerniaSurgery #LoD yazın ve tıklayın. Avrupa Fıtık Derneğinin Twitter hesabından bu konuda paylaşılan güncel makalelere ulaşabilirsiniz.
Son söz
Organ yer kaybı olan fıtıklar çok karmaşıktır. Sadece bir defekt kapatmadan çok çok fazlasıdır. Fonksiyonel karın duvarının yeniden oluşturulması, gövde fizyolojisini ve hayat kalitesini düzeltir. Bir cerrah, organ yer kaybı olan fıtığı onaracaksa bilgili ve deneyimli olmalı ve karın hacmini artırıcı teknikleri tek/birlikte kullanarak artmış karın içi basınca (abdominal hipertansiyon) bağlı komplikasyonları önlemelidir.
Ne zaman organ yer kaybı olan bir fıtığı onarmamalı:
- Cerrah deneyimli değilse,
- Yoğun bakım desteği yoksa,
- Hasta ameliyatın ciddiyetinin farkında değilse,
- Hasta ameliyatı tolere edemeyecekse
- Ameliyat, hastanın yaşam kalitesine etki etmeyecekse.