Ameliyat fıtığı tedavisinde; hastayı çok iyi değerlendirmek gerekir. Plansız, hızlı yapılan tedaviler sonrası ciddi komplikasyonlar görülmektedir. Tanının yanısıra ameliyata hazırlık da önemlidir.
______________________________________________
Aşağıda anlatacağım aşama aşama hasta hikayesi, standart her fıtık hastasına yaklaşım biçimidir. Geçtiğimiz kış ameliyat ettiğim hastama yaklaşımımı bu başlıklar altında anlatacağım.
Hastayı dinleme ve muayene
Hastamız randevu alarak geldi. Ofiste kendisini ağırladık ve şikayetlerini, hastalığı ile ilgili geçmişini, genel sağlık öz geçmişini sorduk. Hastamız 52 yaşında kadın. 6 ay önce kadın hastalığı nedeniyle karın ameliyatı geçirmiş. Bunun için göbeğinin altından dik bir kesi yapılmış. Ameliyattan sonra yara yeri problemi olmuş, enfeksiyon gelişince antibiyotik tedavisi ve apse boşaltılması yapılmış. Tedavi başarılı olmuş ve iltihap kurumuş. Ancak ondan sonra yara yeri büyümeye ve ağrı yapmaya başlamış. Gittiği doktoru fıtık olduğunu söylemiş. Bunun üzerine hastamız internette araştırma yaparak kliniğimizi tercih etmiş.
Muayenesinde; orta düzeyde obezitesi var. Göbeğin hemen altından pubise uzanan, kötü görünümde kesi izi var. Bastırmakla fıtık hissediliyor. Orta kısımda cildin hemen altında bağırsak hissediliyor. Geniş ve büyümekte olan bir fıtık olduğu anlaşılıyor.
Hasta sigara kullanıyor, sedanter bir yaşamı var. Ameliyat planını yapmak için karın duvarı bilgisayarlı tomografisi istedim. Sadece oral kontrast ile çekilmesi yeterli. Çünkü, fıtık boğulması söz konusu değil. Bu nedenle damarsal yapıları görmek için damar yolundan kontrast ilaca gerek yok.
Fıtık hızla büyüdüğü için, cilt altındaki bağırsağın çıkması riski nedeniyle ameliyat öncesi 1 ay hazırlık zamanımız yok. Hastaya hemen sigarayı kesmesini, 10 gün içinde ameliyat edeceğimi, az da olsa kilo vermesini, her gün düzenli 30 dakika yürümesini, eve gitmeden manava uğrayarak taze sebze ve meyve alarak beslenmesini takviye etmesini önerdim. Bu ameliyat öncesi hazırlık planlarına Prehabilitasyon diyoruz.
Radyoloji
Hasta ertesi gün karın tomografisini yaptırarak görüntüleri içeren CD’yi getirdi. İncelememizde; tüm kesi hattının fıtık olduğunu, rektus kaslarının yanlara çekildiğini, fıtığın çapının en geniş yerde 9,5 cm olduğu görüldü. Fıtık içinde, ince ve kalın bağırsak segmentleri görüldü.
Fıtık cerrahisi ile uğraşıyorsanız; lokal bilgileri değerlendirmek için, hastanın radyolojik görüntülerine özelllikle kesitsel olanlara (BT, MR) kendiniz bakmanız gerekir. Bu size ameliyatı, kafanızda 3 boyutlu canlandırma sağlar. Ameliyat planınızı daha doğru yapmanızı, ona göre yama seçmenizi sağlar.
Hastada plan, açık yaklaşım ile kas arkası (retromüsküler) yama yerleştirilmesi (Rives-Stoppa Tekniği) planlandı. Eğer, arka duvar gergin olacaksa veIveya ön fasya kapatılamayacaksa transvers kasın gevşetilmesi (TAR) yöntemi ile bu gerginliğin ortadan kaldırılması planlandı. Bu çok önemli; fıtık cerrahisinde gerginlik ciddi sorun olabilir. Gergin bir arka duvar kapatılması sonrası, eğer dikiş hattı açılırsa; erken dönemde bağırsak tıkanıklıkları, acil ameliyat gerektirir. Yine, gerginlik nedeniyle ön fasyanın kapatılamaması da yamanın cilt altı ile temasını; dolayısıyla erken dönemde seroma, enfeksiyon gibi yara yeri sorunlarının artmasına, geç dönemde de yamanın dışarıya doğru bollaşması, yırtılması riski ve fıtığın nüks etmesi olasılığını artırır.
Ameliyat öncesi hazırlık
Ameliyat planı belirlendikten sonra 1 hafta sonraya ameliyat planı yapıldı. Yukarıda anlattığım ameliyat öncesi hazırlıklar başladı. Egzersiz, zayıflama, sigara kesilmesi, beslenmenin düzeltilmesi önemli unsurlar. Aksi durumda, ameliyat sonrası yara problemleri ciddi olarak atmaktadır. Özellikle büyük ve karmaşık kesi fıtığı onarımı öncesi hastalar iyi hazırlanmalı. Diyabet var ise kontrol altına alınmalı, enfeksiyon var ise tedavi edilmelidir. Aşırı kilo var ise ve bu morbid obezite ise önce bariatrik cerrahi (obezite ameliyatı) yapılmalıdır. Bu ameliyattan 1 yıl sonra ameliyat fıtığı onarılmalıdır. Bu, ameliyatın başarısını etkiler.
Ameliyat
Hasta, ameliyattan 1 gece önce venöz tromboz önlenmesi için iğnesini oldu. Ameliyat sabahı hastaneye yatarak ameliyat öncesi testleri ve konsültasyonları yapıldı. Ameliyattan önce multimodal ağrı tedavisi protokolü kapsamında Gabapentin hapını içti. Tromboz önleyici çoraplarını giydi.
Ameliyat genel anestezi altında yapıldı. Eski kesinin ciltteki kötü görünen skarı tamamen çıkarıldı. Fıtık kesesi çıkarıldı. Karın içi yapışıklıklar dikkatli bir diseksiyonla açıldı. Daha sonra iki taraflı rektus kası arkası diseksiyonu yapıldı. Kontrolde arka duvarın gergin olmaksızın kapanacağı anlaşıldı. Arka duvar kapatıldı. 15-28 cm uzunlukta, orta ağırlıkta, geniş gözenekli bir yama kullanıldı. Özellikle aşağıda Cooper bağlarına dikiş ile sabitlendi. Yukarıda da, göbek üstüne çıkılarak yamanın en az 5 cm daha fazla uzanması sağlandı. Daha sonra bupivacaine ile TAP bloğu yapılarak, ameliyat sonrası erken dönem ağrı için önlem alındı. Ön fasya devamlı dikiş ile gerginliksiz kapatıldı. Dren kullanılmadı. Cilt kapatılarak ameliyata son verildi.
Ameliyat sonrası bakım
Hasta, ameliyattan sonra hızlı iyleşme için bakıma alındı. Birinci hedef ağrının önlenmesi. Multimodal ağrı tedavisi protokolü gereği; gabapentin devam edildi. Damar yolundan diazepam verilerek kas spazmına bağlı ağrı kesildi. Damar yolundan planlı parasetamol verilerek, narkotik analjezik ihtiyacı olmadan başarılı bir şekilde ağrı tedavisi yapıldı.
İkinci hedef, bağırsağın erken çalışması. Bunun için narkotik ağrı kesicilerden uzak duruldu. Erken mobilizasyon ve oral beslenme sağlandı. Bu konudaki blog yazımı okuyunuz!
Hasta, ameliyattan 2 gün sonra, ağrısız bir şekilde evine taburcu edildi. Ameliyattan bir hafta sonra klinikte görüldü. Bu arada, günlük telefon görüşmeleri iel durumu kontrol edildi.
Daha sonra 3., 6. ve 12. ayda kontrollerde görülmesi planlandı. 3. ve 6. ay kontrollerinde bir sorun görülmedi.
Ameliyat sonrası yara enfeksiyonları, büyük olasılıkla ameliyat yarası fıtığı (kesi fıtığı) ile sonuçlanır! Bu hastaları iyi değerlendirip ameliyat yapmak, başarı şansını artırır.