‘Fat is your friend’ ‘Yağ dostundur’. Ağırlıklı olarak robotik fıtık cerrahisi yapan, ABD’den arkadaşım Conrad Ballecer’in çok güzel bir sözüdür bu . Bunu karın duvarı diseksiyonunda yağlı planların bize rehber olduğunu, işimizi kolaylaştırdığını anlatmak için söyler hep. Gerçekten de öyle! Bu söz üzerinden ilerleyip konuyu daha derinlemesine anlatırken, karın duvarının yağ anatomisine de değinmek istiyorum. Bu bilgilerin ışığında karmaşık karın duvarı yeniden yapılandırılması daha kolay oluyor.
Önce kadavralarda yapılan çok önemli bir anatomik çalışmadan bahsetmek istiyorum. Madrid’den Miguel Ángel Garcia Ureña ve arkadaşları kadavralar üzerinde karın ön duvarı peritonun yağ haritasını çıkarıp yayınladılar. Yayına ulaşmak için tıklayın – Pathways of the preperitoneal plane: from the “fatty triangle” in Rives to the “fatty trident” in extended retromuscular abdominal wall reconstruction. Konunun daha detayı yayında; kesinlikle okumanızı öneririm. Özellikle sayfanın sonundaki kısa anatomik diseksiyon videolarını kaçırmayın! Ben, bu yayından alınmış tek resim ile yazımı anlatacağım. Bu arada Miguel Ureña, 2019’da İzmir’de yapılan Ulusal Fıtık Kongresine davetli konuşmacı olarak katılmıştı.
Resim, karın duvarının kaldırılıp sadece peritonun göründüğü bir kesite ait. Preperitoneal yağlı planlar açıkça görülüyor. Aşağıda Retzius alanı, yanlara doğru Bogros’a ve oradan da lomber bölgelere uzanan yağlı plan. Ortada 2-3 cm genişliğinde tüm linea alba boyunca bir preperitoneal yağlı plan ve hemen xiphoid bölgede dikdörtgen şeklinde yağlı plan. Bu xiphoid altı yağlı plana Conze’nin yağı da deniyor. Bu preperitoneal yağ üzerinden diyaframın santral tendonuna kadar avasküler planda ilerleyebilirsiniz. Yağlı plan size yol gösterir. Miguel Ureña, işte bu Retzius’dan başlayıp iki kol halinde yana lombere, ortada da xiphoide uzanan yağ hatlarını, antik yunanda denizin, fırtınaların, depremlerin ve atların tanrısı Poseidon’un (Roma’da Neptün) üç uçlu mızrağına (Trident) benzeterek preperitoneal yağlı trident kavramını anlatmıştır.
Peki Trident’in fıtık cerrahisi açısından anlamı nedir? Bir tanesi karın orta hatta yerleşimli fıtıklara (göbek, epigastrik, kesi yeri) preperitoneal (TAPP) yaklaşımı uygularken elimizde sadece 3 cm genişliğinde bir yağ planı vardır ki; diğer kısımlarda periton oldukça ince olduğundan diseksiyon esnasında peritonda yırtılmalar olur ve ilerlemek oldukça zordur. Ancak bazı obez hastalarda bu yağ geniş olabilmekte ve onlarda TAPP yaklaşımı ile fıtık onarımı yapılabilmektedir. Yağlı planlarda periton yırtılmadan yağ sayesinde kolay diseksiyon ve flep hazırlanır. O nedenle lateral fıtıklarda (Spigelian, flank, böğür, kesi yeri) laparoskopik ve robotik TAPP diseksiyonu iyi bir plandır. Yağın az olduğu alanda bir üst plana yani pretransversalise çıkıp arka flep kalitesini arttırabilirsiniz. Novitsky’nin TAR tekniğinde böyle yapıyoruz zaten. TAR, üç planda gerçekleştirilen bir diseksiyondur; medialde retrorektus, üst ve ortada pre-transversalis ve alt kısımda preperitoneal. TAR tekniği trident ile son derece uyumludur. Üç uçlu mızrak Trident’in benzetildiği preperitoneal diseksiyon planında, uçları arası alanda periton çıplaktır ve kolay yırtılır. Bu nedenle burada çok dikkatli olunmalı ve hemen hemen daima pretranseversalis plana çıkılarak diseksiyon laterale ilerletilmelidir.
Yine TAR diseksiyonunda, kot kenarına geldiğinizde diyaframa geldiğinizi anlamanın en kolay yolu kot kavsi boyunca sentinel yağı görmenizdir. TAR diseksyonu yaparken bu yağı geçtiğinizde bilin ki artık diyafram ve periton arasında ilerliyorsunuz.
Laparo-endoskopik kasık fıtığı onarımında; ister TAPP ister TEP yapın, zone 1 (Bogros) diseksiyonunda dostunuz yağı her zaman duvarda bırakın ve daima peritonu yağsız bırakın. Aksi halde plan yanlış olup ağrı üçgeninde seyreden sinirlere zarar verebilirsiniz. Burada yağ bize diseksiyon planını gösterir.
Son olarak yağ karın duvarı cerrahlarının dostudur ancak hastaların değil! Özellikle obez hastalarda fıtık cerrahisi artmış komplikasyon ve nüks riski taşır. Obezite, tek başına bu olumsuz sonuçların risk faktörüdür. O nedenle bu hastaların ameliyat öncesi zayıflamaları sağlanmalıdır. Unutmayın yağ=basınç!