2,5 yıl önce ‘Laparoskopik Kasık Fıtığı Onarımında 10 Emir’ başlıklı bir blog yazısı yazmıştım. Özetle; başarılı bir laparoskopik kasık fıtığı onarımı için anatomik ve teknik olarak tanımlanmış 10 adımı anlatmıştım. Şimdi bu 10 emir güncellendi! Ben de bu konudaki yazımı güncelliyorum.
Derin anatomi bilgisi fıtık onarımının başarısını etkiler. Özellikle, laparoskopik kasık fıtığı cerrahisinde bu ne kadar da doğrudur!
İlk laparoskopik kasık fıtığı onarımını yapanlardan (TEP) Amerikalı cerrah Dr. Edward Felix ve eTEP tekniğinin mucidi Kolombiyalı cerrah Dr. Jorge Daes bir araya gelerek Critical View of the Myopectineal Orifice başlığı altında, bu 10 kuralı Temmuz 2017’de Annals of Surgery’de yayınladılar. Bu 10 kural gerçekten de başarılı bir laparoskopik kasık fıtığı onarımının nasıl yapılabileceğinin cerrahlar tarafından anlaşılmasına çok yardımcı oldu.
Şubat 2019’da, ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (Brezilya Sindirim Sistemi Cerrahisi Arşivleri) isimli dergide ingilizce olarak Dr. Marcelo Furtado ve arkadaşları tarafından Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp) based on a new anatomical concept: inverted Y and Five triangles başlıklı makale yayımlandı. Bu çok önemli makale, laparoskopik kasık fıtığı ameliyatının cerrahi anatomisini muhteşem anlatıyordu. Maalesef, bilinen bir dergide yayınlanmadığından gözlerden saklandı. Ancak bu makalenin laparoskopik kasık fıtığı cerrahisinin anlaşılmasına katkısı çok büyüktür.
Hep aklımdaydı; bu iki makalenin kombinasyonu bir sunum, makale çok güzel olurdu. Bu iki makalenin yazarlarının bazıları ile şahsen tanışıyorum, bazıları da sosyal medyadan arkadaşım. Bir araya gelip makalelerini ortak bir yazı ile güncellemelerini diledim ve sonunda oldu! Şubat 2020’de Ten golden rules for a safe MIS inguinal hernia repair using a new anatomical concept as a guide başlığı ile Surgical Endoscopy’de yayınladılar. Yazı, iki makalenin bir araya getirilerek yazılmasından öte, teknik detayların güncellemesini de içeriyor. Ben de bu makaleyi temel alarak 10 Emir yazımı güncelliyorum!
Öncelikle Furtado ve arkadaşlarının tanımladığı ‘Ters Y ve 5 Üçgen’ tanımının ne anlama geldiğini anlatayım. Laparoskopik kasık fıtığı ameliyatında diseksiyon tamamlandığında, epigastrik damarlar, spermatik damarlar ve Ductus deferens (Kadında Ligamentum teres uteri yan da round ligament) anatomik olarak ortaya konur. Burada, ters bir Y harfi ortaya çıkar: ters Y’nin bacağını epigastrik damarlar, kollarını ise spermatik damarlar ile Ductus deferens oluşturur. İşte, bu ters Y’nin orta noktası olan kolların ve bacağın birleştiği yerden, tanjansiyel olarak sanal bir iliopubik trakt geçirdiğinizde ki anatomik olarak da tam öyle denk gelir; ortaya 5 üçgen çıkar. Bu üçgenleri tarif edecek olursak:
1. Üçgen: Ductus deferens ile spermatik damarlar arasında kalan alan. Doom üçgeni.
2. Üçgen: Spermatik damarlar ile iliopubik trakt arasında kalan alan. Ağrı üçgeni.
3. Üçgen: İliopubik trakt üzeri, epigastrik damarlar lateralinde kalan alan. İndirekt fıtık üçgeni.
4. Üçgen: Epigastrik damarlar medialinde, iliopubik traktın üzerinde kalan alan. Direkt fıtık üçgeni.
5. Üçgen: Medialde iliopubik trakt altında, Ductus deferens medialinde kalan alan. Femoral fıtık üçgeni.
Yine bu makalede ayrıntılı anlatılan; laparoskopik kasık fıtığı onarımında cerrahi anatomi terminolojisine Zone (Bölge) tanımı girdi ve kullanımı yaygınlaşıyor. Makalede görüleceği üzere; 3 zon tanımlanmış. Zon 1, Zon 2 ve Zon 3. Anatomik kapsamları ise şöyle:
Zon 1 – Spermatik damarların lateralinde kalan bölge yani Bogros diyebiliriz. Ağrı üçgenini içerir.
Zon 2 – Ductus deferens ya da kadında Ligamentum teres uteri’nin medialinde kalan bölge. Kimileri Retzius bölgesi de der. Bendavid bölgesi diyen de var.
Zon 3 – Epigastrik damarlardan başlayıp, Ductus deferens ile spermatik damarlar arasında kalan bölge. Doom üçgenini içerir.
Şimdi bu 10 kuralı detaylı olarak anlatalım:
1 TAPP yaparken periton flepi için kesi, iç halkadan en az 4 cm yukarıda olmalıdır. Hazırlanan flep, lateralde SİAS’dan, medialde medial umblikal fold’a (umblikal arter kalıntısı) uzanmalıdır.
2 Periton flepi diseksiyonunda, periton üzerinde yağlı doku kalmamalıdır. Yağlı dokular kasık duvarında bırakılmalıdır. Bu doğru plandır. Bu diseksiyon planı, hem epigastrik damarları hem de lateralde sinirleri güvence altına alır. TAPP yaparken; indirekt fıtık kesesi diseksiyonu yapmadan önce, hem lateral hem de medial diseksiyon yapılmalıdır. Sinirler, açık ameliyatta önerildiği gibi rutin olarak aranıp diseke edilmemelidir. Bu diseksiyon, sinirleri örten ince fasiyal yapılara zarar verebileceğinden, yamanın sinir ile direkt temasına ve ardından kronik ağrıya neden olabilir.
Zon 2’de pubisin ortaya konması cerrahın oryantasyonunu kolaylaştırır. Genellikle TEP’de Zon 2 diseksiyonu balonla yapılır ve pubis ve Cooper’ın görülmesi balon diseksiyonunun yeterli olduğuna işaret eder. Daha sonra Zon 1 diseksiyonu yapılır. Zon 3 diseksiyonu en sona bırakılır, çünkü değişken bir anatomi söz konusudur ve ameliyatın en zor kısımlarından biridir. Zon 1 ve Zon 3 diseksiyonlarının öncelikli yapılması, Zon 3 diseksiyonunu kolaylaştırır.
3 Zon 2’de diseksiyon pubis simfizinden öteye geçmelidir ve yine pubis ve Cooper’dan en az 2 cm aşağı uzanmalıdır. Direkt fıtıkta, yamanın yeterli örtmesi için, simfizden 2 cm karşı kasığa doğru erişmelidir. Yine, mesane dolduğunda yamanın alt eteğini kaldırmaması için, alt diseksiyon yeterli olmalıdır. Alt diseksiyonun sınırı aslında obturator kanaldır ve femoral kanalın alt kısmında obturator kanala uzanan damarlar ve obturator sinir görüntülendiğinde alt diseksiyonu tamamlamışsınız demektir.
Ameliyat öncesi mesane boş olmalıdır. Ama bunun için rutin sonda uygulamasına gerek yoktur. En pratik yolu, hastaya ameliyata girmeden önce idrarını yaptırmaktır. Diğer bir önlem ise ameliyat sırasında sıvı verilmesinin kısıtlı tutulmasıdır. Eğer nüks olgu ise, fıtık kesesinde mesane var ise (preop kesitsel görüntülemede) foley takılı olarak ameliyat etmek faydalı olabilir.
Direkt fıtık kesesi ortaya konur. Gevşek transversalis fasyayı dikmek, zımbalamak yolu ile plike etme konusunda görüş birliği yoktur. Bazıları seromayı azalttığını söylüyor, bazıları da ağrı oluşturduğunu, kronik ağrıya zemin hazırladığını iddia ediyor. Robotik cerrahi platformların kullanımı artması ile bu konu daha çok gündemde ve sonuçları beklemek gerekiyor.
4 Femoral fıtık aranmalıdır. Bunu ortaya koymak için Zone 3’de eksternal iliak ven medialden görünür olmalıdır. Femoral kanaldaki yağ dokusu ile lenf nodları karışabilir. Bunda dikkatli olunmalıdır.
5 Kord elemanlarının parietelizasyonu denen, Ductus deferens ve spermatik damarların diseksiyonu bu kuralda tanımlanır. Zone 2’de Ductus deferens’in eksternal iliak veni çaprazladığı yere kadar diseksiyon yeterlidir. Zone 1’de de yani lateralde iliopsoas kasının ortaya konması gerekir.
Ductus deferens’in parietelizayonunda teknik bir detay, aslında anatomik bir oluşum bu makalede bahsedilmemiş; ancak önemli bulduğum için ben eklemek istiyorum. Preperitoneal loop, retroperitoneal yerleşimli, ince fasyaların kordon gibi şekle girmesi ile oluşmuş bir yapıdır ve Ductus deferens’in arkasından dolanarak iliopubik trakta uzanarak bir yay çizer. Bu yapı medialde Ductus deferens’in pelvise girerken köşe yapmasına ve asılı kalmasına neden olur. Mainik ve arkadaşları, Mart 2010’da ‘The preperitoneal loop in inguinal hernia repair following the totally extraperitoneal technique’ yayımladıkları makalelerinde, olguların 94%’ünde bu yapıyı göstermişlerdir. Ductus deferens’in parietalizasyonunda bu yapının kesilerek Ductus deferens’in serbestleştirilmesi sağlanmalıdır.
Diseksiyonun bu aşaması, en dikkat gerektiren aşamadır. Damar ve sinir yaralanması riski açısından dikkatli olunmalıdır. İndirekt fıtık kesesinin diseksiyonu daima lateralden yapılmalı, bunun için kese mediale çekilmelidir. Bu yapıldığında önce spermatik damarlar ayrılır, ardından da Ductus deferens. Diseksiyon sırasında bu iki yapı direkt olarak aletler ile tutulmamalıdır.
Kadınlarda Ligamentum teres uteri (Round ligament) peritona yapışıktır. Bu nedenle fıtık kesesini bu yapıdan ayırırken genelde yırtılır. Bu nedenle kesilmesi uygundur. Korunmasının bir faydası yoktur. Bu kesilme, peritona yakın yapılmalıdır; eğer iç halkaya çok yakın yapılır ise genitofemoral sinirin genital dalını yaralama riski vardır.
6 Büyük, skrotuma uzanan indirekt fıtıklarda, fıtık kesesinin tamamını çıkarmak gereksizdir. İç halka düzeyinde transeksiyon yapılması tavsiye edilir. Bu işlemi Ductus deferens ve spermatik damarları belirledikten sonra yapmak gerekir. Tüm fıtık kesesinin diseksiyonu, skrotumda hematom, iskemik orşit ve spermatik kord yaralanması riskini taşır. Postop yalancı hidrosel ile uğraşmak daha kolaydır.
7 Zon 3 diseksiyonu sırasında, iç halka olası bir kord lipomu açısından araştırılmalıdır. Sadece bakmak yetmez. Eğer iç halka düzeyinde iliopubik trakt net görünmüyor, üzerinde yağlı doku var ise bu bir kord lipomu olabilir. Kord lipomu, retroperitoneal yağ dokusundan meydana gelir ve genellikle spermatik kordun lateralinde yer alır. Unutulmuş kord lipomları, ameliyat sonrası major nüks nedenidir. Kronik ağrı yapabilirler.
Lipomu eksize etmeye gerek yoktur. Geriye düşürmek ve yama konduğunda yamanın gerisinde kalmasına dikkat etmek önemlidir.
Bu aşamada tamamlandıktan sonra; artık, Fruchaud’nın miyopektineal açıklığı, anatomik olarak tanımlanmış ‘Ters Y ve 5 Üçgen’ ortaya konmuş demektir. Bu görüntüleme tamamlandığında, yukarıda tanımlanan aşamalar yapıldığında ve hemostaz da sağlandığında, diseksiyon alanının yama konmaya hazır olduğunu gösterir.
8 En az 10×15 cm boyutunda bir yama Fruchaud’nın miyopektineal açıklığını (İndirekt, direkt ve femoral üçgenler) yeterli̇ taşma i̇le örtecekti̇r. Bu alt limit, Avrupa Fıtık Derneği kılavuzlarında tavsiye edilmektedir. Yama medialde en az pubis simfizine kadar, lateralde ise ASİS ve iliopsoas kasına kadar ulaşmalıdır. Direkt fıtıklarda, simfizi 2 cm geçmelidir! Aşağıda ise Cooper’dan en az 2 cm uzağa erişmelidir. Yukarıda ise iç halkanın üst kenarından en az 4 cm karın ön duvarını örtmelidir.
Periton asla yamanın alt kenarını geçmemelidir. Aksi halde CO² gazı boşaltılırken ya da TAPP yapıldıysa periton kesisi kapatılırken yamanın alt kenarından rulo olmasına neden olabilir.
Zon 2’de yamanın alt kenarı pubis kemiği ile mesane arasına yani Retzius’a uzanmalıdır ki mesane dolduğunda yamanın alt kenarını yukarı doğru rulo yapmasın.
Yama mümkün olduğunca düz serilmeli, kıvrımlar olmamalıdır. Asla yamaya anahtar deliği açılıp, bacaklar spermatik kord etrafından çaprazlanmamalıdır. Bu, kronik ağrı nedenidir ve nüks riskini artırır. Spermatik kord, iç halkadan başlayarak proksimale doğru en az 3 cm uzanan, Retroparietal spermatic sheath of Stoppa (Stoppa’nın retroparietal spermatik fasyası) adı verilen ince fasya tarafından çepeçevre sarılmıştır. Diseksiyonda, eğer spermatik kord askıya alınıp arkası tam dönülüp bacaklı yama tekniği yapılırsa bu fasya zedelenebilir ve Ductus deferens ve spermatik damarlar korumasız kalır, zedelenebilir. Bu yapının içinde ve Ductus deferens çevresinde Spider web (Örümcek ağı) adı verilen paravasal sinirler vardır. Bunlar bu diseksiyonla zarar görebilir ve kronik orkalji olabilir.
Üç boyutlu dediğimiz, üretim sırasında şekilli üretilmiş yamalar tercih edilebilir.
9 Özellik TEP tekniğinde yamayı sabitlemeye gerek yoktur. Bir çok yama sabitleme tekniği, cihazı vardır. Ancak çalışmalar, laparoskopik kasık fıtığı onarımında yama sabitlemenin gereksiz olduğunu göstermiştir. Ancak, büyük kasık fıtıklarında, özellikle direkt fıtıklarda (Avrupa Fıtık Derneği Kasık Fıtıkları Sınıflamasına göre M3 fıtıklarda) tavsiye ediliyor.
Eğer bir tacker ile invaziv sabitleme yapılacak ise;
– Kemik yapılara zımbalama yapmayın. Pubiste Adminiculum lineae albae adıyla tanımlanmış üçgen şeklinde bir fasiyal alan vardır. Simfizin hemen üzerine denk gelir. Medialde buraya sabitleme yapılabilir. Yine Cooper’a sabitleme yapılabilir. Böylece kronik osteit ve buna bağlı kronik ağrıdan sakınılır.
– İnferior epigastrik damarların olduğu alanda sabitlemede dikkatli olunmalıdır. Epigastrik damarlar, eksternal iliak damarlardan çıktıktan sonra yukarı ve gittikçe mediale doğru, rektus kasının arkasında bir seyir izlerler ve ince bir transversalis fasya ile kaplıdırlar. Çıktıktan itibaren genellikle mediale doğru 3 dal verirler: Birincisi pubise doğru Cooper üzerinden uzanan pubik rami (pubik dallar), ikincisi Fruchaud’nın medialde üst kenarına eğer direkt fıtık var ise direkt fıtık defektinin üst kenarına denk gelecek uzanım gösteren dallar ve üçüncüsü de ameliyat sahasından uzakta ancak, TEP’de 1. operasyonel trokarın hizasına denk gelen medial dallar. Anatomik tariften bunları yaralama risklerini de tahmin edebiliyorsunuzdur!
– Zon 1’de, iliopubik traktın altında asla invaziv sabitleme yapmayınnn! İliopubik traktın üzeri güvenlidir. Daha fazla güvenlik için 2 cm üstünde yapın.
– 5-6 sabitleme yapılması genellikle yeterlidir. Daha fazlası kronik ağrı riskini de beraberinde getirir.
– Derin sabitleme yapılmamalıdır. İnvaziv sabitleme esnasında karın duvarını dıştan elle bastırarak lokasyonu kontrol altına almak, iliopubik hat altına ve derin sabitlemeden korur.
Lateral inferior kenarda yani ağrı üçgeninde sabitleme gerekiyor ise daima doku yapıştırıcı kullanın!
Unutmayınız ki; invaziv ya da doku yapıştırıcı ile sabitleme, kendi yapışan ya da 3 boyutlu yama kullanmak, yetersiz cerrahi alan diseksiyonu ya da yamanın uygunsuz konuşlanması ile ortaya çıkabilecek problemleri önlemez.
10 Ameliyatın sonunda CO² gazı boşaltımını gözleyin!
TEP’de grasper ya da disektör ile yamanın alt kenarını tutarak kalkmasını önleyin. Eğer katlanma var ise, tekrar şişirin ve diseksiyonu genişletin.
TAPP’da da peritonu kapatırken yamanın alt kenarının kalkmamasına, rulo olmamasına dikkat edin. Oluyor ise bilin ki, peritonu yeterli diseke etmemişsinizdir.
Peritonu devamlı dikiş ile kapatın. Zımba ile kapatma potansiyel sinir yaralanması riski taşır. Şimdi bu işi oldukça kolaylaştıran tırtıklı, gevşemeyen V-Loc (Medtronic) ya da Stratafix (Ethicon) dikişler çıktı. Bu dikişlerin uçları uzun bırakılmamalıdır. Anekdotal olarak bildirilmiş mekanik ileus olguları vardır ve bu dikişlerin son uçlarının bağırsak duvarına yapışması nedeniyle olmuştur.
Peritonda yırtıklar, delikler, dikiş hattındaki açıklıklar erken dönem potansiyel ileus riski taşır. Yamanın bağırsak ile temasına neden olabilir. Hepsi kapatılmalıdır.
TAPP’da bazı cerrahlar, preperitoneal alanda kalan gazı aspire ederek peritonun hemen yamaya yapışarak sandviç etkisini görmeyi tercih ediyorlar.
Laparoskopik kasık fıtığı onarımının, bölgeler (Zon) ve temel üçgenler tanımlarına dayanan, anatominin daha iyi anlaşılmasını temel alan ve tanımlanan 10 kurala uyarak yapılması, başarının temel anahtarıdır. İster TEP, ister TAPP ya da bunların benzer yaklaşımlarını içeren eTEP, rTAPP yapın;
– Posterior kasık anatomisini ayrıntılı öğrenin ve zihninizde 3 boyutlu canlandırın.
– Tekniğinizi yukarıdaki 10 kurala göre uyumlu hale getirip standardize edin. Bunların dışına çıkmayın.
– Kesinlikle kaliteli bir yama kullanın. Unutmayın; koyduğunuz yama hayat boyu hastanızda kalacak. Geniş gözenekli (makropor), orta ağırlıkta yama kullanın. Tercihen 3 boyutlu olanları öneririm, ancak asla 10×15 cm’den küçük olmasın!
Fıtık cerrahisinde #AnatomiHerşey
Şahane bir yazı tebrikler.