TAR (Transversus Abdominis Release) tekniği son yıllarda oldukça yaygın uygulanmaya başladı. Bu teknik, büyük, komplike karın duvarı fıtıklarının onarılmasında cerrahlara nefes aldırdı demek abartı olmaz. Tekniğin detaylarını ve uygulamamı anlattım!
Çalışmalar, bize; karın duvarı fıtıklarında, fıtık defektinin kapatılmasının ve bunun bir sentetik yama ile sağlamlaştırılmasının başarılı bir fıtık onarımının asıl hedefinin olması gerektiğini göstermiştir. Hedef sadece fıtığı onarmaktan öte, karın duvarının yeniden yapılandırılarak fonksiyonel bir hale gelmesini sağlamaktır. Yani prensip olarak defekti kapatmalıyız, sonra da bu alana bir yama konuşlandırmalıyız. Bu her zaman mümkün olmayabilir. Eğer fıtık defekti büyükse, zor lokasyonda ise defekt primer dikişle bir araya gelmeyebilir. O zaman miyofasyal dokuların hazırlanarak kaydırılması gerekir. Bunu ilk uygulayanlar, Ünlü Fransız cerrahlar Jean Rives ve René Stoppa’dır. 1965 lerde birbirlerinden bağımsız olarak retro-müsküler diseksiyon ve bu alana yama konuşlanmasını uygulamışlardır ve çok iyi sonuçlar elde etmişlerdir. O zaman linea albanın yeniden yapılandırılmasını, rektus kaslarının medialde eski konumlarına dönmesini ve dinamik ve fonksiyonel bir karın duvarının oluşmasını savunmuşlardır. Ayrıca, yama en uygun yer olan retro-müsküler alana konulmaktadır. Yamanın bu alana konulması ile ilgili karşılaştırmalı çalışmalarda; kollajen I/III depolanma oranı, kaliteli kollajen olan kollajen I lehine artmaktadır.
Elbette, bu yöntemin sınırları vardı; retro-müsküler alanın genişliği, bu alana konuşlanacak yamanın boyutunu belirliyordu. Yamanın fıtık defektinin kenarlarından en az 5 cm taşmasını hedeflediğinizde ki bu günümüzde standart kabul görmektedir; 7-8 cm’den büyük fıtıklarda sorun oluşmaktaydı. Burada Carbonell kuralı devreye girmektedir. Ne der bu kural: Fıtık defektinin genişliği, her iki rektus kası genişliğinin yarısını geçmiyorsa Rives-Stoppa tekniği uygulanabilir. Daha büyük oranlarda katmanlarına ayırma gibi ek girişim gerekecektir. Aslında Rives-Stoppa tekniği de bir katmanlarına ayırma tekniğidir ve orta büyüklükteki orta hat fıtık defektlerinde rektus kaslarının ortaya gelmesine yardımcı olur. Bu konuda blog yazımı okuyun!
Daha sonra bir plastik cerrah olan Oscar Ramirez, 1990’da önden katmanlarına ayırma tekniğini yayımladı ve zamanla popülarize oldu. Özetle, bu teknikte, onlay fıtık onarımı gibi, cilt ve cilt altı flepleri hazırlandıktan sonra her iki yanda dış oblik kasın ön fasyasının vertikal olarak boylu boyunca kesilerek elde edilen gevşeme ile rektus kaslarının medializazyonunun sağlanması, orta hatta defektin kapatılması ve bu geniş alanın bir yama ile örtülmesi sağlanır. Yamasız yapanlar da var ancak nüksler 35% civarındadır! Bu teknik çok büyük fıtıkların onarılmasını sağlamıştır. Ancak, bu tekniğin en önemli sorunu cerrahi alan sorunlarıdır. Hazırlanan büyük flepler nedeniyle; seroma, hematoma, yara enfeksiyonu, flep nekrozları sık görülmektedir. Bununla da baş etmek için; perforan koruyucu flep diseksiyonu, endoskopik yaklaşımlar devreye girmiş olup, bugün başarı ile uygulanmaktadır.
Ancak en önemli ilerleme, Cleveland Klinikten Yuri Novitsky tarafından dünyaya tanıtılan Transversus Abdominis Release (TAR) yani transvers kasın gevşetilmesi tekniğidir. Ben ‘Novitsky’nin TAR tekniği’ olarak adlandırmayı seviyorum. Teknik ilk olarak Connecticut Üniversitesinde, Dr. Novistky tarafından uygulanmıştır. İlk sunumunu; 2009 yılında Berlin’de gerçekleştirilen, Amerika ve Avrupa Fıtık Derneklerinin ortak kongresinde yaptı ve eleştiri aldı. 2012’de başarılı sonuçlarını yayımladı. Daha sonra bu başarılı sonuçlar, başka merkezler tarafından da doğrulandı. Dr. Novitsky, halen New York’da Columbia Üniversitesi Fıtık Merkezinin başında görev yapmaktadır.
Novitsky’nin TAR tekniğine, Rives-Stoppa tekniğinin bir sonraki ileri aşaması demek yanlış olmaz. Basitçe, Rives-Stoppa diseksiyonu yapıldıktan sonra, rektus kaslarının lateral kenarında, perforan damarların medialinden yapılan vertikal kesi ile, transvers kasın medial yapışma yerine ulaşılır ve buradan yapılan kesi ile, transvers kas ile transversalis fasya arası alana girilerek lateralde neredeyse omurgaya kadar engelsiz bir şekilde ilerlenir. Transvers kas, karnın korsesidir. Bir kemer gibi hareket eder. Karın içi basıncını ortaya çıkarır ve torakolomber fasya üzerinden kasnak gerilimi sağlar. Transvers kasın bu şekilde kesilmesi, üstündeki internal oblik ve eksternal oblik kas grubu ve fasiyal komplekslerin toplu olarak mediale doğru hareket etmesini ve dolayısıyla rektus kaslarının ortada birleşmesini sağlar. Yine, büyük bir yama bu alana serilerek onarım güçlendirilir. Bu ameliyatın en önemli avantajlarından biri, flep olmaması nedeniyle yara yeri sorunları çok az görülür. Çoğu kez dren koymaya bile gerek olmaz. Yama, en fizyolojik ve en doğru alan olan, retro-müsküler alana konmuş olur. Önünde kas yapıları olduğundan, onlay onarımda gördüğümüz yama evantrasyonu olmaz. Dr. Novitsky, TAR üzerine diğer çalışmaları ile; transvers kasın kesilmesi ile zayıflık olmadığını, internal oblik ve eksternal oblik kasların konsantrik hipertrofiye uğrayarak karın yan duvarını koruduklarını, yine bir kadavra çalışması ile, TAR’ın Ramirez’in önden katmanlarına ayırma tekniğine göre daha fazla miyofasyal ilerleme sağladığını gösterdi.
TAR ne yapar diyecek olursak:
- Karın duvarı bütünlüğünü sağlar.
- Organ-yer kaybını düzeltir.
- Karın duvarı fonksiyonlarını geri kazandırır.
- Linea alba yeniden oluşur ve ön fasya kapanır.
- Karın duvarının vaskülarizasyonu ve innervasyonu korunur.
- Kalıcı bir onarım sağlar.
- Gerilimsizdir.
- Karın yarası primer kapanır.
- Güvenlidir. Etkilidir. Kolay öğrenilir.
Şimdi ameliyat öncesinden başlayarak, ameliyat ve ameliyat sonrası süreçleri anlatmak istiyorum. Kendi uygulamalarımı da anlatacağım.
Her zaman söylerim; ameliyat ameliyattan önce başlar. Büyük karın duvarı fıtıklarının ameliyatı, sadece bir fıtık onarım ameliyatı değildir. Yapılan iş, tam anlamıyla karın duvarı yeniden yapılandırılması dır. Sınıfı ve zorluk derecesi en yüksek fıtık ameliyatı denebilir. Bu nedenle bu hasta grubunun ameliyat öncesi iyi hazırlanması gerekir. Buna prehabilitasyon diyoruz ve ERAS protokolleri içinde yer almaktadır.
Ameliyat öncesi yapılması gerekenler:
- Sigara içiminin sonlandırılması
- Zayıflama
- Şeker hastalarında HbA1c değerinin 7 altında olması
- MRSA ortadan kaldırılması
- Beslenme durumunun desteği
Sigara, ameliyat sonrası enfeksiyöz ve solunum komplikasyonları için en önemli etkendir ve kesinlikle kesilmelidir. Sigara içen bir hastayı bu ameliyat için rededin! Sigara, en az 1 ay önceden kesilmeli, ameliyat öncesi idrarda nikotin testi ile kontrol sağlanmalıdır.
Zayıflama çok önemlidir. Vücut Kitle Endeksi (VKİ) 45 üzeri hastaları asla ameliyat etmemek gerekiyor. İdeal 35 altı. Ben 40 üzeri hastaları önce obezite cerrahisine gönderiyorum. 1 yıl sonra da (en erken 6 ay) fıtık onarılmasını uyguluyorum. Hastayı ameliyat programına aldığımda hemen diyete başlatıyorum. VKİ 27 üzerinde komplikasyonlar artmaya başlıyor! O nedenle ameliyat öncesi birkaç kilo vermenin bile faydası görülüyor.
Bu hasta grubunda şeker hastalığı sık görülüyor ve disiplin altına alınması zor oluyor. Ancak yüksek HbA1c, beraberinde ameliyat sonrası komplikasyonları da getiriyor. Etkin kan şekeri kontrolü sağlanması gerekli.
MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus), büyük karın duvarı fıtığı onarımı yapılan hastalarda en sık karşılaşılan enfeksiyöz ajan ve kaynağı da nazal flora olabiliyor. Bu hastalarda nazal kültür alınıp MRSA var ise lokal antibiyotik pomadlarla tedavi edilmelidir.
Beslenmenin düzeltilmesi, desteklenmesi gerekiyor. Hastaların vitaminden zengin sebze ve meyve tüketmesi, bol sıvı tüketmesi, günlük yürüyüşler ile kondisyonlarını düzeltmeleri teşvik edilmelidir. Ameliyattan 5 gün önceden başlayarak günde 2 tane Nutrivigor enteral solüsyon ile Arginin ve Omega-3 takviyesi yapıyorum.
Hastalar ameliyattan önce ayaktan ameliyat hazırlıkları yapıldığından, ameliyat sabahı hastaneye yatış yaptırıyorum. Bir gece önce evde, 4% Klorheksidin Glukonat (Hibiscrub) ile duş yapmasını sağlıyorum. Yine akşam tek doz enoxaparin ile tromboz önlenmesi işlemine başlıyorum. Kolon temizliği yapmıyorum. Hastaneye yatınca ameliyat öncesi tek doz 300 mg gabapentin oral veriyorum. Anti-emboli çoraplarını giyiyor ve ameliyata alıyoruz.
Özetle, ameliyat öncesi:
- Bir gece önce Hibiscrub ile banyo
- Enoxaparin subkutan
- Kolon temizliği yok
- Gabapentin 300 mg oral (Ameliyattan 2 saat önce)
- Anti-emboli çorap
Ameliyata gelince; profilaktik olarak 2 gram 1. kuşak sefalosporin kullanıyorum. Ameliyat sonrası 24 saatte sonlanmak kaydıyla 3 doz daha yapıyorum. Penisillin alerjisi var ise, 600 mg klindamisin ile replase ediyorum ve yine 3 doz daha ve 24 saatte sonlandırıyorum. Ameliyat 2 saati geçerse ki genelde geçiyor, ek doz yapıyorum.
Hastaya ameliyat süresince orogastrik tüp takılıyor ve ameliyat sonunda çıkarılıyor. Mutlaka foley sonda takıyorum ve ertesi sabah alıyorum.
Bu hasta grubunda ağrı kontrolü için epidural anestezi zorluklar içeriyor, şartlar her zaman uygun olmayabiliyor. Ben genellikle TAP (Transversus abdominis plane) bloğu tercih ediyorum. Bunu ameliyatın aşamalarında anlatacağım.
Ameliyatın aşamalarını adım adım anlatalım:
Adım 1. Ameliyata, eski kesi skarı çıkarılarak başlanır ve orta hattan güvenli bir şekilde fıtık kesesi de açılarak karına girilir. Fıtık kesesi eksizyonu daha sonraya bırakılmalıdır!
Adım 2. Karın içi incelendikten sonra tam bir adezyolizis yapılır. Karın duvarına ve bağırsakların kendi aralarında olan yapışıklıklar tamamen ayrılır.
Adım 3. Bağırsakların üzeri nemli bir karın kompresi ile tamamen örtülerek, karın duvarı diseksiyonu sırasında korunmaları sağlanır. Fıtık defekti çok büyükse, arka ya da ön fasya yaklaşmayacak gibi ise fıtık kesesini korumaya çalışılmalıdır. Her ne olursa olsun, arka duvar; periton, omentum ya da adezyon bariyerli inlay bir yama ile gerilimsiz olarak örtülmelidir.
Adım 4. Sağ ya da sol tarafa Rives-Stoppa diseksiyonu uygulanır. Rektus kasları lateral kenarında, perforan sinir-damar demetine gelindiğinde diseksiyon tamamlanmış demektir. Rektus kaslarının damarsal ve sinirsel beslenmesi, T 6-12 arası interkostal damarlardan ve T 6-12 arası omurilik köklerinden gelir. Bu pediküller mutlaka korunmalıdır. Her zedelenen pedikülün beslediği rektus kası segmenti atrofiye olur. Bu da karın duvarında zayıf alanlar yaratır ki bunu hiç istemeyiz.
Adım 5. Bu perforan damar-sinir demetinin önünden, vertikal planda kesi yapılarak, internal oblik kasın arka fasyası açılır ve transvers kasın medialde yapışma alanına ulaşılır. Göbeğin üst kısmında, transvers kas daha medialde bulunur. Göbek altı kısımda ise daha lateralde olduğundan, bu kesi ile transversalis fasyaya ulaşırsınız.
Adım 6. Bu kesi tamamlandıktan sonra, yukarıda transvers kasın medialde yapışma yerlerinden kesilerek, transvers kas ile transversalis fasya arasına girilir. Bu diseksiyon laterale doğru uzatılarak, linea semilunaris den en az 10 cm uzaklaşılır. Bu arka aksiller hatta denk gelmektedir. Böyle yaptığımızda, rektus kası ile beraber lateral üçlü kas grubu (eksternal oblik, internal oblik ve transvers kas kompleksi) bir flep gibi havaya kalkar.
Adım 7. Bu diseksiyonun üst ve alt sınırları önemlidir. Büyük, orta hat fıtıklarında Novitsky’nin TAR tekniği tam uygulanmalıdır. Yani, xiphoid den pubise uzanmalı ve bu alan yama ile örtülmelidir. Üstte, xiphoid altı alan diseke edilerek, Conze’nin yağlı üçgeni geçilmelidir. Buradan diyaframın santral tendonuna kadar gidilebilir ki özellikle fıtık xiphoide yakın ise, yama buraya kadar uzanmalıdır. Üstte 10. kosta altına geçildiğinde, kostaya paralel yağ dokusu adeta bir hat çizmiştir ve bu özellikle laparoskopide çok belirgin görülür; bundan ötesi artık diyafram kasıdır. Ayırt etmenin diğer bir yolu da, transvers kas, horizontal uzanırken, diyafram kası ona dik uzanır. Yine altta diseksiyonun son noktası Cooper ligamanı dır.
Adım 8. Aynı diseksiyon karşı tarafa da uygulanır.
Adım 9. Arka duvar yaprakları, 2/0 monofilament geç emilebilen bir dikiş materyali ile devamlı dikiş tekniği ile kapatılır.
Adım 10. Yama konması aşamasına gelindi. Yama boyutu için ölçüm yapılır. Xiphoid den en az 5 cm yukarı, aşağıda Cooper’a kadar, yanlarda en az arka aksiller çizgiye kadar uzunluklar ölçülür. Orta ağırlıkta, geniş gözenekli bir yama tercih ediyorum. En az 30×30 cm boyutunda bir yama gerekecektir. Duruma göre bu boyutta bir yamayı batılıların diamond shaped dediği, karşılıklı köşeleri orta hatta gelecek şekilde koyabilirsiniz. Ancak diseksiyonu tam yaptığınızda göreceksiniz ki; daha büyük bir yamaya ihtiyacınız var. Bu durumda mutlaka elinizde bu boyutta yama bulundurmalısınız. 30×45, 30×60, 50×50, 45×60 cm boyutlarında yamalar mevcut. Bunlardan istediğiniz ölçüde kesmeniz daha doğru.
Adım 11. Yamayı uygun boyutta kestikten sonra, enfeksiyondan koruma amaçlı, içinde 1. kuşak sefalosporin ve aminoglikozid olan solüsyonda yıkıyorum. Yine bu solüsyon ile diseksiyon alanımı irrige edip aspire ediyorum.
Adım 12. Yamayı yerleştirmeden hemen önce her iki Cooper’a birer adet 2/0 polipropilen askı dikişleri koyun. Yamanın alt kenarını bu iki dikiş ile sabitleyin ve yamayı serin. Yama düzgün bir şekilde tüm diseksiyon alanınızı örtecektir. Tercihen xiphoid altında da tek dikiş ile sabitleme yapabilirsiniz. Başka bir yerde sabitleme yapmanıza gerek yoktur.
Adım 13. Bu aşamada TAP (Transversus Abdominis Plane) blok yapılır. Ben, 30 ml bupivacaine’i 100 ml serum fizyolojik ile dilüe edip, her iki tarafta transvers kas ile internal oblik kas arasına multipl enjeksiyonlar yapıyorum. Bu, ameliyat sonrası erken dönemde ağrı kontrolüne çok yardımcı oluyor.
Adım 14. Bu aşamada cerrahi alana dren konabilir. Genellikle koymuyorum, ancak transvers kas diseksiyonunda kanamalar oldu ise, 2 tane 10F Jackson-Pratt dren koyuyorum; birisini Retzius’a, diğerini epigastriuma uzatıyorum.
Adım 15. Ön fasyanın kapatılması. TAR diseksiyonu ile, rektus kasları medialde karşılıklı gelirler. Ön fasya, gerilimsiz geliyor ise yine 2/0 monofilament geç emilebilen bir dikiş materyali ile devamlı dikiş tekniği ile kapatıyorum. Bu durumda artık fıtık kesesini tamamen eksize ediyorum. Gerilim var ise 1 numara polipropilen dikişleri 8 şeklinde atıyorum. Eğer kapanmaz, açıklık olur ise, standart polipropilen bir yama ile bu açıklığı kapatıyorum. Ancak ön fasyanın gerilimli kapatılması ile hastanın plato basınçlarında fazla yükselme olacak ise bu durumda iki görüş var. Gerilimli kapatıp hastayı entübe olarak yoğun bakıma vermek ve takip eden günlerde adaptasyonunu beklemek. Bu sıkıntılı bir süreçtir. Oluşan karın içi kompartman sendromu gerçekten rahatsız edici. İkinci yol, ön fasyayı kapatmadan ikinci bir yama ile köprüleme yapmak.
Adım 16. Cilt altı flebi olmadığından ön fasya önüne bir dren koymaya gerek yok. Ancak büyük, yağlı bir doku var ve panikülektomi yapılacaksa, o zaman cilt altı dren kullanıyorum. Evet, gerekirse panikülektomi yapılmalıdır. Panikülektomi hastalarında cilt kapatıldıktan sonra yaraya VAC uygulanmasının (NPWT – Negative Pressure Wound Therapy), seroma, hematom gibi yara yeri sorunlarını azalttığını gösteren önemli çalışmalar var. Unutmayınız ki bu tür karmaşık fıtıklarda nüksün en önemli belirleyicisi, fıtığın birincil olup olmadığı ve yara yeri sorunlarıdır.
Adım 17. Cilt kapatılır ve ameliyat sonlandırılır.
Not. Ameliyat seyri sırasında 8 mg deksametazon İV yaptırıyorum.
Ameliyattan sonra iki önemli hedef vardır:
- Sindirim sisteminin çalışması
- Ağrının kontrolü
Ameliyattan sonra ağrı kontrolü için yapılanları gördüğünüzde fark edeceksiniz; hiç bir şekilde narkotik analjezik kullanmıyorum. Bu grup ilaçlar bağırsakların geç çalışmasına neden oluyor. Ameliyat boyunca da kısa etkili narkotik analjezik kullanılmasını sağlıyorum. Ameliyattan sonra ertesi gün sıvı gıda başlıyorum. Tolere eder ise 2. gün yumuşak gıdaya geçiyorum. Erken mobilizasyon önemli.
Ağrının kontrolü için multimodal tedavi gerekiyor. Somatik ağrının yanında karın duvarı kaslarını spazmına bağlı da ağrı oluşuyor. O nedenle buna yönelik 2 gün boyunca diazepam enjeksiyonları yapıyorum. İlk 48 saatte parasetamol İV düzenli veriyor ve sonra oral tablete geçiyorum. Erken dönemde NSAID kullanmaktan kaçınıyorum, akut böbrek sorunları olabilir. Post op gabapentin 300 mg, günde 4×1 şeklinde devam ediyorum.
Hasta, genelde post op 4. gün taburcu edilir. Yattığı sürede anti-emboli çorabını giyer ve evde de bunu 1 haftaya tamamlar. Clexane da yine hastanede yattığı sürece ve evde de 1 haftaya tamamlar. Eve ağrı kesici olarak parasetamol, gabapentin ve gerektiğinde NSAID veriyorum.
Ayrıca bir MMPs (Matrix metallopeptidases) inhibitörü olan doksisiklin reçeteliyorum. Doksisiklin, fıtık onarımını güçlendirir. Kollajen I depolanmasını arttırırken kollajen III depolanmasını azaltır. Kollajen I, olgunlaşmış, esnek ve sağlam kollajendir, bunun oluşmasını isteriz. Kollajen III ise, gelişmemiş, kırılgan kollajendir. Fıtık etyopatogenezinde, kollajen I/III oranının kollajen III lehine bozulduğu gösterilmiştir. Doksisiklinin ne kadar süre verileceği tartışmalıdır, ben 3 hafta veriyorum.
Son olarak bu hastaların takibi nasıl olmalı? Ben, taburcu ettikten 1 hafta sonra görüyorum. Sonraki takipleri, 1-3-6-12 ay şeklinde, sonra da yılda bir şeklinde uygulamaya çalışıyorum.
Novitsky’nin TAR tekniği, devrimsel nitelikte bir tekniktir. Öğrenmek ve uygulamak için;
- Karın duvarı anatomisini çok iyi bilmek
- Tekniği ve çalışmaları çok iyi okumak
- Videolar izlemek
- Kurslara katılmak ve bilgi alışverişinde bulunmak
- Bir kişinin mentorluğunda başlamak
adımlarını takip etmenizi öneririm.
Novitsky’s TAR tekniğini çizimler ile gösteren sunumum linkte! https://www.slideshare.net/HakanGk5/novitskys-tar