Uzun zamandır bu yazıyı yazmak istiyorum. Bazı hastalarım, yamasız fıtık onarımı istediklerini belirtiyorlar. Kimisi bedeninde “yabancı cisim” istemiyor, kimisi internette okuduğu, forumlarda gördüğü fıtık ameliyatı komplikasyonları nedeniyle kaçınıyor. Bu nedenle bu konu hakkında yazıyorum. Yamasız fıtık onarımı ameliyatlarını biz “dikişli doku onarımları” başlığı altında topluyoruz. Temelde üç karın duvarı fıtık grubu olan kasık, göbek ve ameliyat fıtıkları için dikişli onarımları, yani yamasız onarımları, burada özetleyeceğim.
Önce en sık yapılan kasık fıtıklarından başlayalım. İtalyan cerrah Edoardo Bassini (1844-1924) ilk başarılı dikişli kasık fıtığı onarımlarını gerçekleştirdi ve bu modern fıtık cerrahisinin miladı, Bassini de fıtık cerrahisinin babası kabul edilir. Daha sonra bu teknik çeşitlendirilerek ortaya Shouldice, McVay, Marcy gibi onarımlar çıkmıştır. Günümüzde en sık uygulanan dikişli doku onarım tekniği Shouldice tekniğidir. Shouldice Hastanesi, halen Kanada’nın Thornhill şehrinde faaliyet göstermektedir.
Hastalarıma yamasız kasık fıtığı onarımı yapıyorum ancak bu kararı alırken her zaman olduğu gibi sonuçları paylaşıp beraber karar alıyoruz. Bilinmelidir ki fıtık onarımın birinci ve ikinci hedefleri olan fıtığın nüks etmemesi ve kronik ağrı olmaması, yamasız dikişli onarımlarda yamalı olanlara göre daha yüksektir. Hastamla bunu mutlaka paylaşırım. Bu bilimsel kanıta olan bir bulgudur. Her zaman blog yazılarımda yazdığım bilgiler bilimsel kanıtlara dayanır. Aksi durumda mutlaka belirtirim. Gençlerde, zayıf hastalarda, fıtığı göreceli olarak küçük hastalarda yamasız onarım yapılabilir. Ancak skrotuma inen, kilolu hasta, yaşlılarda, geniş arka duvar fıtıklarında şartları çok zorlamak olur. Kısa ve uzun dönemde nüks olasılığı yüksektir.
Diğer bir dikişli onarım seçme nedeni de teorik olarak yama materyaline alerji olabilir. Yama alerjisi halen bilimsel olarak kanıtlanmamıştır. Yine otoimmnun reaksiyonları tetikleyebileceği konusunda iddialar vardır. Alerjisi olanlarda, otoimmun hastalığı olanlarda dikkatle kullanımı konusunda zayıf tartışmalar vardır. Ancak bu iki durumda da bilimsel kanıt yoktur. Anekdotal bildirilmiş olgular vardır. Ben uzun fıtık cerrahisi kariyerimde henüz böyle bir olgu görmedim.
Kasık fıtıklarında geç dönemde emilen yamalar ile ilgili elimizde henüz yayınlanmış bir çalışma yoktur. Ancak yayınlanmamış çalışmalar vardır ve sonuçları iyi görünüyor. Geç dönemde emilen yamalar, fıtık alanında kolajen oluşumunu uyardıktan sonra tamamen kaybolan yamalardır. Bunlar, vücutta çözünerek atılırlar. Halen 1-6 ay, 6 ay, 12 ay ve 36 ayda kaybolan dört çeşidi kullanımdadır. Ancak göbek ve ameliyat fıtıklarında bu tür yamaların kullanımı için yeterli kanıt vardır.
Göbek fıtıklarında yamasız, dikişli onarımların yeri vardır ve fıtık kılavuzlarında da yer bulmuştur. Kabaca, fıtık defekti çapı 2 cm’den küçük, obez olmayan hastalarda dikişli onarım uygulanabilir. Bu durumda bile kasıktaki gibi, yamalı onarımla karşılaştırıldığında, göreceli olarak artmış nüks riski vardır. Ancak bu gruptaki hastalarda laparoskopik/robotik onarım da aşırı tedavidir ve gereksizdir. Küçük bir kesi ile fasyanın önüne yada preperitoneal alana bir yama konulması yeterlidir. Bu ameliyat, lokal anestezi ve sedasyon ile rahatlıkla yapılabilir. Günübirlik ameliyat sınıfındadır. Bu konuda ülkemize de yeni gelen bir teknoloji var: yama dikişi. Bu materyal ile ilgili yıllar önce blog yazısı yazmıştım. Lütfen okuyunuz! Normalde dikişli onarımı, monofilament polipropilen iplik ile tek tek yada devamlı dikiş şeklinde yaparız. Yama dikişi ise işte bu klasik polipropilen ipliğin yerini alıyor. Tek dikiş geçtiği fasya dokuları gerilim ile zamanla kesiyor. Yama dikişi ise çoklu örgü yapısı nedeniyle bu gerilimi iplikler arasında dağıtarak dikişin dokuları kesmesini ve fıtık alanının zayıflamasını önlüyor. Henüz yeterli yayınlanmış çalışma yok. Ancak gittikçe popüler olmaya başladı. Ülkemizde de ilk ben uyguladım. Hastalar gayet memnun.
Göbek fıtıkları için söylediğim sözlerimi aynen yine karın duvarının primer fıtıklarından olan epigastrik fıtıklar için de söyleyebilirim.
Son olarak ameliyat fıtıklarında dikişli onarım. Yeri var mı? Neredeyse hiç yok. Şu şartlarda dikişli onarım yapılabilir diyebileceğim bir ameliyat fıtığı çeşidi söyleme konusunu zorlarsak uzun yaşam beklentisi olmayan ve büyük olmayan ameliyat fıtığı olan hasta aklıma geliyor. Ameliyat fıtıkları, genellikle durmazlar ve büyürler. Mutlaka bir yama ile zayıf alanı desteklemek gerekiyor. Yamalı ameliyat fıtıklarının onarımında bile dünya ortalaması nüks oranları 30%’lardayken dikişli onarımlar için teorikte 100% desem abartmış olmam.
Toparlayacak olursak; yamalar hakkında kısa bir bilgi verip son sözlerim ile yazıyı bitirmek istiyorum. Günümüzde kullanılan yamaların öncüleri, 1950’lerin sonlarında kullanılmaya başlandı. Ondan önce metal, iplik bazlı yamalar kullanıldı ve başarısız oldu. Yamalar, zayıf dokuyu destekliyor ve orada kollajen kaynaklı destek dokunun oluşmasını uyarıyor. Yamalar, bedene yerleştirildiğinde yabancı cisim reaksiyonu ile karşılanıyor ve enflamasyon dediğimiz bir süreçe uğruyor. Bu vücudun doğal ve fizyolojik tepkisi. Bunun ardından gelişen fibroblastik aktivite ile kolajen birikimi oluyor. İşte biz yama biliminde gelişmeler ile; yamanın polimeri (ipliği), polimerin kalınlığı, örgü stili, yama gözeneklerinin boyutu ve çeşitli kaplama ve materyal kombinasyonları ile en iyi yamayı üretmeye çalışıyoruz. Halen kullandığımız yamalar çok kaliteli ve beden ile çok iyi uyumlular. Daha geniş bilgi için blog yazımı okuyunuz!
Önemli olan hastayı ameliyata iyi hazırlamak, hastaya en uygun onarım tekniğini ve yamayı seçmektir. Cerrahın deneyimi burada çok önemlidir. Ancak bu şekilde başarılı sonuçlara ulaşılır.