Bu yazıyı yazarken başlık ne olmadı diye oldukça düşündüm; ‘TAR resmen öldü’ ‘TAR’sız posterior katmanlarına ayırma’ ‘Madrid kazandı’ ‘TAR yapmadan da mümkün’ ‘Madrid’te TAR yapmıyorlar’ vs… Hepsi kışkırtıcı! Ancak yazının içeriğini de kapsayacak yumuşak bir başlık seçmeyi uygun buldum: ‘Posterior katmanlarına ayırmada oyun değiştirici yaklaşım: Madrid Tekniği’. Aslında bu bile kışkırtıcı!
Bu yazı uzun olacak. Daha iyi anlamak için önceden yazdığım katmanlarına ayırma blog yazılarımı okumanızda fayda var.
19-26 Kasım 2023 tarihlerinde, bir hafta boyunca, Avrupa Fıtık Derneğinin sağladığı fon ile Madrid Grubuna misafir oldum. Onların karmaşık karın duvarı fıtıklarına yaklaşımını yakından gördüm. Ameliyatlara girdim. Son iki gün GORE Şirketinin Madrid Grubu ile ortaklaşa düzenlediği kadavra eğitim kursuna katıldım.
Madrid Grubu, farklı hastanelerde çalışan ancak işbirliği içinde olan Miguel Ángel García Ureña, Luis Blázquez Hernando, Javier Lopez‐Monclus, Alvaro Robin Valle de Lersundi, Joaquín Manuel Muñoz Rodríguez, Laura Román García De León’dan oluşuyor. Günlük cerrahi pratikleri fıtık cerrahisi üzerine ve karmaşık karın duvarı fıtıklarının onarımında dünyanın en önemli merkezlerinden birini temsil ediyorlar. Çalışmalarını kendi kurdukları veri tabanında tutuyorlar. Belki de en önemli özellikleri hastalarını uzun dönem takip edip sonuçlarını yayınlıyorlar. Devamlı tekniklerini geliştiriyorlar, araştırma yapıyorlar. Kendi teknikleri var ve fıtık cerrahları arasında kabul görüyor.
Ziyaret nedenim aslında karın yan duvarının fıtıklarının tedavisinde tekniklerini derinlemesine öğrenmek. Özellikle böbrek ameliyatlarından sonra karın yan duvarı kesi yerlerinde görülen fıtıklar zor ve karmaşık fıtıklar sınıfına giriyor. Bunun iki önemli nedeni var: birincisi kemik yapılara komşu olması, ikincisi ise kas denervasyonunun çoğu kez eşlik etmesi. Kas denervasyonu halen geri çevirecek bir tedavi yok. Çünkü sinirlerin kesilmesi söz konusu. Bu nedenle sinir uyarısından mahrum kalan kas atrofiye oluyor ve çalışmıyor. İsviçre’de bir merkezde kasın tekrar elektrik uyarıları ile döndürülmesi konusunda çalışmalar var ancak henüz bir yayın yapılmadı. Madrid Grubunun bu fıtıklarda çözümü preperitoneal planda geniş bir diseksiyonla büyük bir yama konuşlandırarak bu fıtıkları onarmak. Çok teknik bir ameliyat! Standardize etmişler. Yukarıda en az santral tendona kadar, aşağıda Cooper’a, lateralde psoas ve quadratus lumborum kasa, medialde de en az linea albaya kadar diseksiyonu ilerletiyorlar. Tabi bazı yerlerde pretransversalis fasya planına, retrorektus fasya planına, prediyafragmatik fasya planına ilerleyerek peritoneal örtünün bütünlüğünü devam ettiriyorlar. Bundan daha öteye de gerektiğinde gidebiliyorlar; karşı taraf retrorektus alana, karşı diyafram altına, karşı psoasa, karşı Bogros alanına. Bu durumlarda hibrid yaklaşım da yapıyorlar. Önce eTEP ile başlayıp gerekli planları hazırladıktan sonra fıtık defekti üzerinden küçük bir kesi ile diseksiyonu tamamlayıp 50×50 cm boyutundaki pp bir yamayı tüm bu alana seriyorlar. Bu boyutta bir yamayı bu geniş diseksiyon alanına endoskopik olarak sermek çok zor. Yan fıtıklarda diseksiyon bele doğru döndüğü için o kıvrımı yamanın daha iyi almasını sağlamak amacıyla önce BioA emilebilir yama serip onun iskelet görevini kullanarak üzerine pp yamayı konuşlandırıyorlar. BioA, altı ayda emiliyor ancak bu sürede periton ile yama arasında mükemmel bir fibrotik tabaka oluşmasını sağlıyor. Bu, tekniklerinin önemli adımlarından birisi.
Ancak en önemli farklılıkları belki de posterior katmanlarına ayırma yaparken transversus abdominis (TA) kasını kesmiyorlar yani TAR yapmıyorlar! Orta hat fıtıklarında arkadan katmanlarına ayırma ve TAR kombine bir teknik. Önce internal oblik kas (İO) arka lamellasını, damar-sinir demetlerinin hemen önünden boylu boyunca kesersiniz. Karın duvarı anatomisinden bir hatırlatma yapayım. TA kası, 1/3 üstte rektus kası arkasına girerek linea albaya yaklaşır. Bu nedenle yukarıda bu kasın mediale tutunma yerini keserek pretransversalis plana ulaşarak önümüze bir şey çıkmadan istediğimiz kadar laterale gidebiliriz. TA aşağı doğru medialde sadece aponevroz olarak devam eder. Böylece aşağıda TA kası yerine aponevroz kesilir. Madrid grubu işte bu diseksiyonda TA kasını kesmek yerine daha medialde kesiyi ilerleterek sadece TA aponevrozunu kesiyorlar. Burada savundukları en önemli şey – ameliyatlarda ve kadavrada da gösterdiler – rektus kasına interkostal sinirlerden gelen innervasyonun daha da medialde olması ve kas kesilmesine bu sinirlerin kesilmesinin de eşlik edebilmesi riski. Bu diseksiyonu da mükemmel bir şekilde standardize etmişler.
Bu arada yanlış bilinen önemli bir anatomik tanımlamayı düzeltmek istiyorum. Linea semilunaris, rektus kasının laterali olarak bilinir. Bu yanlış anlaşılıyor. Fıtık cerrahisinde linea semilunaris, TA kasının medial aponörotik sınırıdır. Rektus kasının lateral sınırına Rives diseksiyonunda yani retrorektus diseksiyonunda ulaştığınızda bilin ki rektus kasını denerve ettiniz. Buraya şimdilik ‘Ridge’ deniyor ancak daha uygun bir isim bulunana kadar! Ridge hattı, İO kasın apoverozunun ikiye ayrılarak rektus kasının önüne ve arkasına gittiği başlangıç noktası. Ancak gelişmeler hızlı. Madrid’den gelip bu yazıyı yazana kadar ridge hattına yeni anatomik ismi verildi ve yayımlandı bile. Yeni adı ‘EIT Ambivium’ oldu. Bu konudaki açık kaynak makaleye ulaşmak için tıklayın!
Orta hat fıtıklarında arkadan katmanlarına ayırma ve TAR tekniği farklı amaçları güdüyor ve beraber uygulanıyor. Rives diseksiyonu aslında kısmi de olsa bir katmanlarına ayırma tekniği. Yana kaçmış rektus kaslarının ortaya yaklaşmasına kısıtlı katkısı var. Ancak arkadan katmanlarına ayırma dediğimiz İO kas arka lamellasını kestiğiniz zaman bu en büyük ilerlemeyi sağlıyor. TA kasının kesilerek TAR yapılmasının öndeki kasların ortaya ilerlemesine çok az katkısı var. Bu konuda süren bir tartışma var. TAR tekniğinin mucidi New York’taki Columbia Fıtık Merkezinin lideri Yuri Novitsky, kadavra çalışmasında arkadan katmanlarına ayırma ve TAR’ın Ramirez’in önden katmanlarına ayırma tekniğine göre daha fazla ortaya ilerleme sağladığını gösterdi. Ancak burada kadavrada kas tonusu olmadığı için eleştiri alıyor. Cleveland Fıtık Merkezinden Michael Rosen, kesi yeri fıtıklı hastaların ameliyatında yaptığı dinamik çalışmada asıl ilerlemeyi TAR’ın değil İO arka lamellasının kesilmesinin sağladığını gösterdi. Tabii burda da anestezi altındaki hastalarına kas gevşetici etkisi altında olduğunu bilmek gerekiyor.
Madrid Grubu, arkadan katmanlarına ayırma ve TAR tekniğinde TA kasını kesmeyerek daha medialden aponevrozunu kestiklerinden önceleri Madrid modifikasyonu olarak adlandırıldı. Ancak bu önemli bir farklılık olduğundan artık sadece ‘Madrid posterior katmanlarına ayırma tekniği’ olarak anılıyor. Tekniğin en önemli noktası, Xiphoid altında yapılan diseksiyon. Madrid Grubu, karın duvarı peritonunun anatomik özelliklerini anlattıkları yayını bunu mükemmel tarif ediyor. Bu yayını mutlaka okumalısınız! Yayında peritonun yağlı bölgelerinin yerleşimi Yunan deniz tanrısı Poseidon’un (Roma’lılar Neptün der.) üç uçlu mızrağı Trident’e benzeterek bir tanımlama yapmışlar. Mızrağın her iki yana ve ortaya denk gelen kollarında peritonun yağlı olduğunu, yan kollar ile orta kol arasındaki her iki alanda peritonun yağsız ve çok ince olduğunu kadavra çalışmasında gösterdiler. Mızrağın orta kolunun geniş ucunda da xiphoid altı alan denk gelen romboid yağ tanımı yaptılar. İşte bu anatomik özellikler doğrultusunda diseksiyonda bazı yerlerde preperitoneal bazı yerlerde de pretransversalis planda ilerlenmesini uyguladılar. Xiphoid diseksiyonda ortada romboid yağdan başlanarak, yağı üstte tutarak preperitoneal ilerleyerek xiphoid altına oradanda fasya diyafragmatika’yı indirerek santral tendona kadar ilerlenir. Aynı alanda yanlarda ise preperitoneal ilerledikten sonra üstte TA kası görülünce pretransversalis plana çıkılarak arkus kostarium altına ilerlenir. Burada yağlı hat (Sentinel yağ) görüldüğünde artık bundan sonrası diyaframdır ve prefasya diyafragmatikada yanlarda ilelenerek diseksiyon tamamlanır.
Aşağıda herkesin aşina olduğu TEP planında ilerlenir ve Retzius diseksiyonu ile her iki Cooper ortaya konur. Pelviste yanlarda da intermediate fasya kesilerek Bogros’a girilir. Yamayı mutlaka her iki Cooper’a birer diikiş ile sabitliyorlar. Yanlarda ise preperitoneal ilerlemek, Trident’in yan kollarındaki gibi yağlı olduğundan çok kolaydır. Bu diseksiyonla psoasa ve kuadratus lumborum kasa ulaşmak çok kolaydır.
Organ/yer kaybının eşlik ettiği durumlarda ise mutlaka botox ve gerektiğinde PPP uyguluyorlar. PPP’yi ameliyattan bir hafta önce hastayı yatırarak uyguluyorlar. Ayaktan asla yapmıyorlar. Çünkü komplikasyonları ciddi olan bir uygulama.
Sonuç olarak ‘Madrid Katmanlarına Ayırma Tekniği’, karın duvarı anatomisi ile tamamen uyumlu ve sonuçları çok iyi. Her şeyden önce derin karın duvarı anatomisi bilgisi şart!