Yama Gerçekten Önemlidir!

     Yamaların kullanımının devreye girmesi ile; geçen 60 yılda, fıtık cerrahisi de önemli bir değişim geçirmiştir. Teknikler değişmiş, yeni yaklaşım yöntemleri, yeni teknolojiler devreye girmiştir. Endüstrinin de katkılarıyla zaman içinde bir çok değişik yapıda ve özellikte yamalar geliştirilmiş ve kullanılmaya başlanmıştır.

     Halen güncel kullanımda yüzlerce çeşit yama vardır. Bu çeşitlilik içinde “hangi hastaya hangi yama?” sorusu biz cerrahların önem verdiği bir konu haline gelmiştir. Bu temel olarak şu soruyu doğurmaktadır: İdeal yama hangisidir?

     Bu soruya cevap arayalım:

     Önce yamalardan beklediğimiz temel özelliklerden söz edeyim. 1950’de Cumberland ve Scales isimli iki cerrah, aşağıda göreceğiniz gibi ideal yamanın temel özelliklerini tarif etmişler:

1. Doku sıvıları tarafından fiziksel değişime uğramamalı.

2. Kimyasal olarak inert olmalı.

3. Enflamasyon veya yabancı cisim reaksiyonunu uyarmamalı.

4. Karsinojen olmamalı.

5. Allerji ve hipersensivite yaratmamalı.

6. Mekanik zorlanmalara karşı koyabilmeli.

7. Gerektiği şekil ve biçimde üretilebilmeli.

8. Sterilize edilebilmeli.

9. Geçirgen olmalı ve gözenekleri arasına yeni doku oluşumunu sağlamalı.

10. Fibroblastik aktiviteyi uyarmalı.

     Günümüzde kullanılan yamaların hemen hemen çoğu yukarıda belirtilen özellikleri yeterli oranda bulundurmaktadır. Polyester iplik bazlı yamalar, uzun dönemde fiziksel değişime uğrayıp yıpranabilmektedir ve polipropilen iplik bazlı yamalara göre daha fazla allerji yaratabilmektedir. Mekanik zorlanmalara daha az dayanıklıdırlar. Polipopilen yamalar, daha dayanıklı ancak aşırı enflamasyon ve yabancı cisim reaksiyonu göstermektedir ve ciddi oranda büzüşmektedirler. Aslında bu durum, yamanın ağırlığı ve örgü yapısı ile doğru orantılıdır ve yamalar son yıllarda hafifletilerek ve örgü yapıları değiştirilerek bu sorunlar kısmen de olsa kontrol altına alınabilmiştir. Günümüze kadar en sık kullanılan yamalar polipropilen bazlı olanlardır.

     En bilinen yama materyalleri; Polyester, Polipropilen, ePTFE ve PVDF’dir. Kimyasal yapılarına bakacak olursak; temelde hepsi karbon omurga üzerine kuruludur. Bu yapıya eklenen hidrojen, flor gibi atomlar ile değişik biyomateryaller elde edilmiştir. Tamamı vücut ile uyumludur.

     Yamaların üretiminde polimer yapısına, iplik boyutuna, gözenek genişliğine etki ederek ideal yamaya yaklaşıyoruz. Bu 4 değişkeni tek tek ele almak istiyorum:

     Sentetik yamaların tamamı polimer yapıda ipliklerden oluşur. Polimer teknolojisin-deki gelişmeler kolaylıkla yamalara adapte edilebilmektedir. Burada amaç polimer yüzeyinin pürüzsüzlüğünü sağlamak ve dayanıklılığını arttırmaktır. Yakın gelecekte Grafen kökenli polimerlerin yama teknolojisine katkı da olacağını düşünüyorum. Grafen, nano boyutta sayılacak kadar ince olmasının yanı sıra olağanüstü dayanaklı bir polimerdir.

     İplik boyutu önemli bir etkendir. Genelde hafif yamalar, 50 mikron çapında polimer iplikler-den üretilir. İplik çapının 1 kat artması, yama ağırlığını 4 katına çıkarmaktadır. Yüzey alanını da 2 katına çıkarır. Yani; yama ağırlığı, kullanılan polimer ipliğin çapıyla yakın ilgilidir. Yamanın ağırlığının artması da vücudun yamaya karşı olan reaksiyonunun fazlalaşmasına neden olur ki biz bunu istemeyiz. O nedenle ağır yamalar, aşırı anti-enflamatuvar yanıt doğururlar. Eski klasik yamaların ağırlıkları 90-130 gr/㎡ aralığındadır. Hafif yamalar ise 16-60 gr/㎡ arasındadır. Ağır yamalar, 2500 mmHg basınca kadar dayanabilmektedirler. Ancak karın içinde oluşabilecek maksimum basınç 252 mmHg olarak ölçülmüştür. Bu da yüksek bir yerden yere atladığımızda, yerle buluştuğumuz andaki oluşan basınçtır. Dolayısıyla; teorik olarak bu basınç baz alınırsa; klasik yamalar 10-15 kat basınca dayanacak şekilde üretilmişlerdir. Bu da fazala materyal ve ardından da aşırı enflamatuvar yanıt demektir. Aşırı enflamatuvar yanıt; seroma, enfeksiyon, ağrı, fistül, yama büzüşmesi gibi istenmeyen olaylara neden olur. Biz bunlara yama komplikasyonları diyoruz. Hafif yamalar ise 500-600 mmHg basınca dayanabilirler. Bu da yeterlidir. Hafif yamalarla daha fazla nüks olduğu konusunda yayınlar mevcuttur. Ancak; başka teknik sorunlar olduğu anlaşılmış olup, bundan yamanın hafif olması tamamen sorumlu değildir.

     Gözenek genişliği çok iyi anlaşılması gereken bir konudur. Por genişliği de denilmektedir. Bundan kaynaklı olarak Porozite (Türkçe tam karşılık yok?) olarak adlandırılan; gözenek iç çapının tüm gözenek boyutuna oranı asıl konuşulması gerekendir. İdeal yamada; gözenek genişliği ideal oranı 2.4 mm, porozite ise >60% olmalıdır. Gözeneklerin sık olması; vücuda konulduktan sonra oluşan anti-enflamatuvar yanıta bağlı olarak gözeneklerin birbirleri ile köprüleşme yaparak birleşmesini, yamanın aşırı büzüşmesini ardından da bir kitle oluşturmasını doğurur. Sonuç olarak örttüğü fıtık alanından daha az bir alanı kaplayacağından fıtık nüks edecektir.

     Geniş gözenekli yama aynı zamanda esnek olur. Esneklik de karın duvarı hareketlerine uyum demektir. Karın duvarının longütüdinal aksta genişlemesi daha fazladır. Ancak horizontal aksta da oluşan güç, longütüdinale göre daha fazladır. Bu nedenle kaliteli yamalar anizotropik üretilirler. Bir yönde daha fazla esnektirler. Bu özellikten ötürü konuşlandırırken buna dikkat edilmelidir. Zaten artık bunun için üzerlerinde yön işareti konulmaktadır.

     Özetle; ince monoflaman iplik, geniş gözenek! Yüzey alanı, kullanılan yama materyalinin vücut dokuları ile temas eden alanıdır. İplik çapı artması, gözenek boyutunun küçülmesi yüzey alanını arttırır. Özellikle multiflaman yapıda olan yamalar da yüzey alanı en az 135% artmaktadır. Enfeksiyon ve yabancı cisim reaksiyonunu azaltmak için yüzey alanı azaltılmalıdır.

    Bu konudaki ve yama çeşitleri ile sabitleme aletlerini anlattığım slide sunumunu izlemek içinTIKLAYINIZ!