Bu blog yazımda, skrotal fıtıkların anatomik özelliklerinden, tanı sürecindeki inceliklerden ve cerrahi onarımda karşılaştığımız zorluklardan bahsedeceğim. Amacım, hem meslektaşlarıma hem de bu konuda bilgi sahibi olmak isteyen hastalara, skrotal fıtıkların karmaşık dünyasını anlaşılır bir şekilde aktarmak ve bu alanda yapılan güncel gelişmeleri paylaşmaktır. Çünkü biliyoruz ki, her fıtık vakası birbirinden farklıdır ve skrotal fıtıklar, cerrahi becerimizi en üst düzeyde kullanmamızı gerektiren özel bir grubu temsil eder.
Her fıtık aynı değildir. Özellikle skrotal fıtıklar, kasık fıtıklarının özel ve karmaşık bir alt grubu olarak karşımıza çıkar. Kasık fıtıklarının onarımı, cerrahi pratiğimizde sıklıkla karşılaştığımız bir işlem olsa da, skrotal fıtıklar bu rutinin dışına çıkar. Bu fıtıklar, kasık kanalından geçerek skrotum (torba) içine kadar ulaşan, büyük ve geniş defektlerle karakterizedir. Bazen kasık tabanı da o kadar gevşer ki – direkt fıtık dediğimiz grup – fıtık kesesi ve içeriği organ skrotuma ulaşabilir.
Dünya genelinde yılda 20 milyondan fazla hastaya kasık fıtığı onarımı yapılmakta olup, gelişmiş ülkelerde bu vakaların 6%’sını skrotal fıtıklar oluştururken, geri kalmış ülkelerde bu oran 67 %’ye kadar çıkmaktadır. Bu durum, özellikle en üretken dönemlerindeki genç erkekler üzerinde ciddi bir hastalık yükü oluşturmaktadır. Skrotal fıtıkların tedavisi konusunda birçok açık soru bulunmaktadır. Skrotal fıtıklar, sadece boyutları ve anatomik yerleşimleri ile değil, aynı zamanda onarım sürecindeki zorluklarıyla da cerrahlar için önemli bir meydan okuma sunar. Büyük fıtık keseleri, geniş defektler ve çevre dokuların zayıflığı, bu vakalarda onarımı daha karmaşık hale getirir. Ayrıca, skrotal fıtıkların tekrarlama riski daha yüksektir ve hastanın yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. Bu nedenle, bu vakalarda doğru teknik seçimi, deneyimli bir cerrahın üstlenmesi ve multidisipliner bir bakış açısı büyük önem taşır.
Tanım
Skrotal fıtık, skrotuma (torbalara) inerek herhangi bir şekil bozukluğuna neden olan bir kasık fıtığı olarak tanımlanır.
Sınıflama
Skrotal fıtıkların sınıflaması için pratik bir kılavuz var ve JAWS’da 2023 Mart 2023’de yayınlanmıştır. EHS kasık fıtıkları sınıflaması ile uyum içinde ve adeta onun uzantısıdır.
Skrotal Fıtık için ‘S’ harfinin kullanılması önerilir ve bu;
S1 (üst uyluk)
S2 (orta uyluk)
S3 (alt uyluk/diz kapağı)
olarak alt gruplara ayrılabilir. Ölçümler, ayakta durur pozisyonda, kasık ortasından skrotumun en alt noktasına kadar alınmalıdır. Geri itilemeyen (redükte edilemeyen) skrotal fıtıklar ise S(IR) olarak belirtilir.
Tanı
Skrotal fıtıkların tanısı çok kolaydır. Hasta zaten kendisi tanı ile gelir. Kasıkta skrotuma uzanan bir şişlik görülür. Bu şişliğin yatarak kendiliğinden yada elle bastırarak geri gitmesi önemlidir ve sorgulanmalıdır. Muayenede bu kontrol edilmeli ancak sert ve zorlu manevralar ile zorlanmamalıdır. Öbür kasık mutlaka muayene edilerek eşlik eden bir fıtık olup olmadığı sorgulanmalıdır. Skrotal fıtık büyüklüğü nedeniyle skrotumu doldurarak diğer kasığı da örtebilir. Hasta kilolu ise bu daha belirgin olur.
Görüntüleme
Eğer geri itilebiliyor ise radyolojik görüntüleme gerekmez. Aksi halde, fıtıklaşan içeriğin ne olduğunu bilmek için BT veya MR gibi kesitsel görüntüleme yöntemleri faydalıdır. Çünkü fıtıklaşan bağırsak veya mesane, fıtıklaşan omentuma kıyasla visseral yaralanma riskini artırabilir. Özellikle yaşlılarda sol taraflı skrotal fıtıklar, sıklıkla sigmoid kolonun sliding tipi fıtıklaşması ile birlikte görülür. Bunlarda bağırsağın bir duvarı fıtık kesesinin duvarını yapar. Sağ taraflı skrotal fıtıklar ise genellikle omentum veya ince bağırsak içerir.
Onarım yöntemleri
Skrotal fıtıklar, kasık fıtıklarının onarımı teknikleri ile onarılır ancak bazı özellikler vardır.
Dikişli onarım
Açık teknikle dikişli onarımın yeri yoktur. Skrotal fıtıklarda kasık tabanı anatomisi bozulmuştur. Yapılar yer değiştirmiştir. Kasık zayıftır. Dikişli doku onarımlarının normal kasık fıtıklarının onarımında bi̇le yama i̇le karşılaştırıldığında artmış nüks ve kroni̇k ağrı gibi sorunları var i̇ken, skrotal fıtıklarda bunu yapmak anlamsızdır.
Açık yamalı onarım
Dikişli onarımdaki sorunlar yine burada devam etmektedir. Anatomi aşırı bozulduğundan, önemli yapıları korumak ve güvenilir onarım yapmak zorluklar içerir. Ameliyat sonrası kronik ağrı riski, nüks, hematom, seroma ve enfeksiyon gibi yara yeri sorunları artar. Yamanın enfekte olmaması önemlidir. Aksi halde yamayı çıkarmaktan başka çözüm yoktur.
Minimal invaziv teknikler
Bunlar arasında laparoskopik ve robotik platform destekli teknikler vardır. Bu teknikler de kabaca ikiye ayrılır:
- TEP
- TAPP
TEP tekniğinde karın içine girmeden, özel bir teknikle kasların arkasına girilerek yapılır. Ancak skrotal fıtıklarda TEP güçlükler içerir. Çünkü bu teknikte dar bir sahada çalışılır. Fıtık kesesini indirmek güçlükler içerir ve oluşan periton yırtıkları karın içine CO2 gazı kaçmasına ve cerrahi alanın daralmasına neden olabilir. Geniş yama koymak (ileride değineceğim önemli bir nokta) mümkün olmayabilir.
TAPP tekniğinde ise karın içine girilerek geniş bir hareket alanı elde edilir. Yüksek periton kesisi (SİAS üstünden) yapılarak geniş bir flep hazırlanır ve fıtık kesesinin manipülasyonu daha kolaydır. Geniş bir yama koymaya imkan verir. Fıtık kesesinin tamamını indirmeden, kısmen indirerek bu diseksiyonu bitirmeye imkan tanır. TEP’de bunu yapmak zordur. Fıtık kesesinin tamamını indirmeye çalışmak travmatik ve bazen kanlı bir işlemdir. Spermatik damarlar ve vas deferens zarar görebilir. Bunun yerine yeterli periton flebi elde edildiğinde 360 derece fıtık kesesini kesip skrotum tarafından ayırmak yeterlidir. Eğer sliding ise mutlaka bağırsağın distaline ulaşıp bu ayırmayı yapmak gerekir. Aksi halde anatomik plan kaybedilebilir ve organ yaralanması olabilir.
Fıtık kesesini bırakma tekniği
Skrotal fıtığın ameliyatının basitleştirmenin yolu, indirekt fıtık içeriğini redükte ettikten sonra iç halka düzeyinde yine 360 derece kesi ile fıtık kesesini bölmektir. Tabii ki bu TAPP tekniği ile yapılır. Direkt fıtıkta ise yaklaşım böyle değildir. Onu ileriki paragrafta anlatacağım. İndirekt fıtık kesesini ayırdıktan sonra, klasik TAPP tekniğindeki gibi yüksek bir periton kesisi yapılarak ameliyat yapılır. Yama konuşlandırıldıktan sonra tercihen önce 360 derece kesi ile oluşan periton flep defekti emile bilir bir dikişle devamlı dikiş tekniği ile dikilir. Ardından da periton flebi dikilerek ameliyat tamamlanır. Bu tekniğe ‘Abandon the sac,’ Türkçe ‘Fıtık kesesini bırakma tekniği’ denir. Akla elbette seromagelecektir. Ancak beklenildiği gibi seroma oranlarında artış yoktur. Hem tüm fıtık kesesini indirmek ile oluşabilecek hematom ve yine seroma yanı sıra spermatik damarların yaralanması riskinden de kaçınılmış olur. Teknik olarak da zordur ve deneyim ister. Ameliyat zamanını uzatır. Bu riskleri mi alırsınız yoksa oluşabilecek seromaya razı mı olursunuz. Bu güzel bir soru bence ve ben bu yenilikçi tekniği yani fıtık kesesini bırakmayı çoğu olguda tercih ediyorum. Deneyimlerimde seroma artışı gözlemlemedim.
Direkt fıtıklarda yaklaşım
Direkt fıtıklarda çok sık olmasa bile skrotuma uzanabilir. Bu durumda genellikle EHS M3 tip dediğimiz, kasık tabanının tamamının genişce dışarıya doğru çıkması söz konusudur. Burada fıtık kesesi yerine, bollaşmış ve kese haline gelmiş transversalis fasya vardır. Genellikle preperitoneal yağlı dokular, mesane ve bağırsaklar defekt içinde görülür. Bu fıtıklarda TEP ve TAPP ikisi de uygulanabilir. Ancak ikisinde de ortak bazı detaylar önemlidir ve standart bir laparoskopik kasık fıtığı onarımından farklılıklar içerir. Bunlardan birisi, fıtık içeriği düşürüldükten sonra gevşek transversalis fasyasının ne yapılacağıdır. Olduğu gibi de bırakılabilir ve yama konarak ameliyat bitirilir. Ancak artmış seroma riski yanı sıra yama her ne kadar zımbalar ile sabitlense bile defekt içine göç edebilir, esneyebilir. Nüks yada yalancı nüks ortaya çıkabilir. Bu riskleri azaltmak için aşağıdakileri öneriyorum:
– Transversalis fasyayı preperitoneal alana çekip sabitlemek
– Daha büyük bir yama koymak
– Yamayı diğer Cooper üzerine taşırmak
– Daha ağır bir yama koymak
– Sabitleme yapmak (Zımba yada yapıştırıcı ile)
Transversalis fasyayı, Cooper’a, pubis simfizine değil ama üzerindeki Adminiculum lineae albae’ya, aynı taraftaki rektus kasına bir zımba ile (daha kolay) yada dikiş ile sabitlemek. Buradaki kasıt, hem kasıktaki ölü boşluğu azaltarak seroma riskini azaltmak hemde yamanın daha geniş bir yüzeyle temas etmesini sağlamaktır. Ancak, laparoskopik dikiş ile arka duvar onarımı yapılmamalıdır. Bu öndeki özellikle genitofemoral sinirin genital dalını ve üst kenarda iliohipogastrik siniri yaralama riskinizi artırır. Bundan kaçınılmalıdır. Son zamanlarda robotik teknikle kasık fıtığı onarımında; robotun üstün manevra yetenekleri ile dikiş atmak kolaylaşmıştır ve yapanları görüyorum. Ancak elinizde robot olması, bunu yapmanız için bir yeşil ışık yakmaz.
Daha büyük yama; daha geniş bir yüzeyde kasığa tutunacağından, direkt fıtık defektinden ortaya çıkan zayıflığı ve orada oluşacak basıncı daha geniş bir alana yayarak stabil kalır. Ayrıca yamayı pubis simfizini taşırarak öbür taraf Cooper’a en az 2 cm geçmelidir. Aksi halde büyük bir direkt fıtıkta yama defektin tam kenarında kalır ve o kenardan nüks riski çok artar, aynı Lichtenstein onarımında yamayı pubis üzerine 2 cm taşırmak gibi.
Normalde hafif ve orta ağırlıkta yamalar kullanıyoruz. Eğer arka duvar zayıf ve direkt fıtık defektini olduğu gibi bırakıyorsak ağır yamalar daha iyi tutunur. Esnemezler ve defekt içine daha az göçme riskleri vardır.
Normalde EHS kılavuzlarına göre sabitleme gereksizdir ve elimizde yeterli kanıt vardır. Amcak EHS M3 yani direkt geniş fıtıklarda sabitleme tercih edilir. Bu ya zımbalar ile, yada yapıştırıcı veya dikişle yapılabilir. Zımbaların metal yada emilebilir olması fark etmez. Ancak doğru yerlere ve az miktarda yapılması, kronik ağrı riskinden uzak durmak için tavsiye edilir. Cooper’a 1-2 tane (öbür Cooper’a da elbette), medial üst kenara yine 1-2 tane yeterlidir. Epigastrik damarlar lateralinde invaziv sabitleme yapmamak iyi olur. Ancak doku yapıştırıcı solüsyonlar ile her noktaya güvenle sabitleme yapabilirsiniz. Dikiş atmak ise TEP tekniğinde çalışılan alan küçük olduğundan zordur. TAPP ile daha rahat dikiş atılır.
4. trokar
Laparoskopik/robotik kasık fıtığı onarımı genellikle 3 trokar girişi ile yapılır. Laparoskopide bir adet 10 mm, iki adet 5 mm trokar ile, robot ile üç adet 8 mm trokar kullanılır. Ancak skrotal fıtıkta, ameliyat sahasını daha iyi açmak ve dokuları daha iyi kontrol etmek ve organ geri düşürülmesi için gerektiğinde – ki çoğu kez gerekir – 4. bir trokar girmek işleri daha da kolaylaştırır.
Sonda ve dren
Ameliyat öncesi mesane kateteri koymak ve ameliyat sonrası dren koymak konusunda da bir şeyler söylemek istiyorum. Günlük pratiğimde mesaneye kateter hiç koymam. Gerek de yoktur. Sadece hastaya ameliyattan önce idrarını yapmasını söylerim. Mesane boş olunca bu sizi engellemez. Anesteziye de fazla sıvı vermemesini söylerim. Postop idrar retansiyonu görmüyorum. Hatta yıllardır bu nedenle sonda takmadım. Anestezinin kullandığı, kas gevşeticiyi geri çeviren ilaç Sugammadex bu sorunu tarihe karıştırdı. Sondayı seçici olarak laparoskopik olarak yama çıkaracağım zaman rutin koyuyorum; steril şartlarda ve 3 yollu foley. Diseksiyonda mesane yaralanmasından şüphe ediyorsanız mesaneyi metilen mavisi ile boyanmış serum ile şişirip ekstravazasyonu kontrol ediyorum.
Dren yine rutin kullanmam. Çok özel durumlarda gerekebiliyor. O zamanda 24 saatten fazla tutmuyorum.
Eğer fıtık S3 ise – yani alt kenarı dize kadar iniyorsa – işte bu ciddi bir sorundur. Bu hastalarda organ hacim kaybı eşlik edeceğinden, fıtık içeriğini karın içine geri gönderdiğinizde karın içi basıncı artacağından intraabdominal hipertansiyon oluşabilir. Hatta bu abdominal kompartman sendromuna gidebilir. Bu hastalarda mutlaka BT ile hacim ölçümleri yapılmalı; karın içi hacim artırıcı önlemler alınmalıdır. Botox uygulaması, kademeli pnömoperituan, katmanlarına ayırma teknikleri gibi. Bunların her biri ayrı bir blog yazısı. Yazdım da. Okumak için tıklayınız!
Kadınlarda skrotal fıtık
Kadınlarda skrotal fıtık çok nadirdir. Kasık kanalında sadece, rahimi asan bir yumuşak ligaman vardır. Ama yinede erkeklerle aynı yaklaşım prensipleri içerir. Tek farkla; ligamanı korumaya gerek yoktur ve kesilmelidir ki yama iyi konuşlansın.
Komplikasyonlar
Kasık fıtığı onarımında görülen komplikasyonlar skrotal fıtıkların onarımından sonra da görülür. Kanama, hematom, seroma, ağrı, uzun dönemde yine ağrı ve elbette nüks. Bunlarda skrotal fıtığa has olan yok ama skrotal fıtıkların onarımında artmış organ yaralanması riski vardır. Bu nedenle, özellikle bunlara olduğu zaman farkında olmak gerekir ve özelliğine göre yaralanmayı gidermek gerekir. Onun dışında diğer sorunlar, genel bilinen komplikasyonlardır.
Son söz; skrotal fıtıklar uzmanlaşmış kişi/klinikler tarafından ameliyat edilmelidir.