Kord lipomu gerçekten bir fıtık mıdır? Kasık fıtığı ameliyatlarında sıkça karşılaşılan ancak çoğu zaman göz ardı edilen bu klinik oluşum, doğru tanı ve cerrahi yaklaşım açısından büyük önem taşır. Bu yazımda, hem açık hem de laparo-endoskopik onarımlarda kord lipomunun tanınması, ayırt edilmesi ve yönetimiyle ilgili pratik bilgileri paylaşıyorum.
Açık kasık fıtığı ameliyatlarında kasık kanalını açtığımızda, bazı olgularda karşımıza kord yapıları içinde, sapı preperitoneal alana uzanan lipomatöz bir yapı çıkar. İşte bunun adı kord lipomudur. Hatta ameliyat öncesi klinik ve radyolojik olarak kasık fıtığı tanısı almış hastalarda, bazı olgularda direkt veya indirekt fıtık bulunmaz; ancak bu kord lipomu oradadır. Yanlış tanı mı? Elbette hayır. Kord lipomu bir fıtıktır.
Kord lipomları, preperitoneal yağlı dokudan kaynaklanan lipomatöz kitlelerdir. Kasık iç halkasından geçerek kasık kanalında yer alırlar. Bazen portakal büyüklüğüne ulaşabilirler. Çoğunlukla benign karakterde oluşumlardır; ancak liposarkomlar da bildirilmiştir.
Tanı
Genellikle kasıkta yumuşak kitle olarak palpe edilebilir. Redükte olmazlar. Valsalva ile daha belirgin olabilirler. Kasık fıtıklarının klinik değerlendirmesinde daima muayeneyi ultrason ile tamamlamak iyi bir yaklaşımdır. Hem fıtık içeriği hakkında bilgi olunur, hem de semptomatik olmasa bile öbür kasıkta kontrol edilir ve gizli bir fıtığın varlığı araştırılır. Bu konudaki blog yazımı okumak için tıklayınız! Ancak fıtık şüphesi devam ediyor ise kasıkta seçkin yöntem MR ile kesitsel görüntülemedir. Yumuşak dokuyu değerlendirmek için çok değerlidir. MR görüntülemede T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens, yağ baskılamalı sekanslarda ise sinyal kaybı gösteren; inguinal kanal boyunca spermatik kordla ilişkili olarak izlenen yağ dokusu şeklinde görünür.
Tedavi yaklaşımı
Açık teknikle yapılan kasık fıtığı ameliyatlarında, lipomu ya iç halka düzeyinde eksize ederiz ya da yüksek diseksiyon yaparak iç halkadan preperitoneal alana doğru geri göndeririz. Ben, indirekt fıtık kesesine uyguladığım işlemi kord lipomuna da uyguluyorum; genellikle geri gönderiyorum.
Peki ya laparo-endoskopik kasık fıtığı onarımında: Görülmeyeni görmek
Yaklaşımda bir fark yoktur. Kord lipomu iç halkada daima kord yapılarının lateralinde yer alır. Bu nedenle burada mutlaka olup olmadığını kontrol etmek gerekir. Bunun için diseksiyon yapmadan anlamaya yönelik pratik bir yöntem vardır: İç halkanın lateralinde, iliopubik traktın sedefsi beyaz hattı görülebiliyorsa kord lipomu yoktur. Eğer görünmüyorsa, büyük olasılıkla bir kord lipomu vardır. Bu durumda diseksiyon yapıp kord lipomunu geriye çekmek gerekir.
Sapı ince olmasına rağmen, bazen oldukça büyük kord lipomları düşürülebilir. İç halkada, iliopubik traktın alt kısmındaki yağ dokusu kord lipomundan ayrılır. Bu dokunun rengi hafif kahverengimsidir. Bu alanda diseksiyon yapılmamalıdır; çünkü burada lenf ganglionları ve genitofemoral sinirin dalları yer alır ve yaralanma riski taşır. Ayrıca lenf ganglionları özellikle kolay kanar.
Kord lipomunu çıkarmak yada bırakmak
Peki, lipomu düşürdük. Sonra ne yapalım? Eksize mi edelim, yoksa geride mi bırakalım? Her iki yaklaşım da mümkündür. Ben daima geride bırakıyorum. Burada önemli olan, yerleştirdiğiniz yamanın gerisinde kalmasıdır. Ameliyatın sonunda, karbondioksit gazını boşaltmadan hemen önce kontrol etmek gerekir. Eksize etmek ve trokar içinden çıkarmaya çalışmak zahmetlidir ve zaman alır. Yerinde kalmasının bir sakıncası yoktur. Ancak, besleyici ince vasküler pedikülünü korumak şarttır. Aksi halde nekroz riski oluşabilir.
Kasık fıtığının minimal invaziv yöntemlerle onarımı konusunda adımları anlatan, tarif edilmiş ve yayınlanmış, fıtık cerrahları tarafından benimsenmiş 10 altın kural ile ilgili yazdığım blog yazımdan ayrıntıları okuyabilirsiniz. Orada 6. adım: “Kord lipomunu kontrol et.” der. Daha önce başka bir merkezde laparo-endoskopik kasık fıtığı ameliyatı olup nüks etmiş bazı hastalarımda, unutulmuş kord lipomlarıyla karşılaşıyorum. Bu hastalarda açık teknikle girip lipomu eksize ettiğimizde sorun ortadan kalkıyor.
Direkt fıtıklardaki lipom
Bilindiği üzere, direkt fıtıklarda klasik anlamda bir fıtık kesesi bulunmaz. Bunun yerine, gevşeyip kese görünümü almış bollaşmış bir transversalis fasya mevcuttur. Büyük direkt fıtıklarda laparo-endoskopik cerrahi sırasında fıtık içeriği düşürüldüğünde sıklıkla lipomatöz bir kitle ile karşılaşılır. Bu yapı çoğu zaman preperitoneal yağ dokusudur ve genellikle mesanenin ön yüzünden kaynaklanır. Bazı durumlarda ise mesane, direkt fıtık defekti içine doğru çekilmiş olabilir. Bu nedenle, bu bölgede yapılacak diseksiyon sırasında son derece dikkatli olunmalı ve mesane her zaman akılda bulundurulmalıdır.
Son söz
Kord lipomu göz ardı edilmemesi gereken bir klinik oluşumdur ve evet, o da bir fıtıktır. Özellikle minimal invaziv kasık fıtığı onarımlarında, varlığı titizlikle araştırılmalı; saptandığında kasık kanalından dikkatlice düşürülmeli ve mutlaka yamanın arkasında kalacak şekilde konumlandırılmalıdır. Eksize edilebilir, ancak bu her zaman gerekli değildir. Önemli olan, doğru tanı, doğru diseksiyon ve anatomik farkındalıkla yapılan sağlam bir onarımdır. Unutmayın: Atlanan bir kord lipomu, nüks sanılan birçok olgunun gizli nedenidir.