Her cerrahi girişimin olduğu gibi, fıtık onarımının da komplikasyonları vardır. Bunlardan birisi de yama enfeksiyonlarıdır. Fıtık ameliyatlarında, olguların 10%’unda yama enfeksiyonu görülmektedir.
______________________________________________
Karın ön duvarı fıtıklarının onarımında çok çeşitli yaklaşımlar vardır. Bunları sınıflayabiliriz. Örneğin açık ve kapalı yaklaşımlar gibi. Bunlar da kendi aralarında alt gruplara ayrılırlar. Kapalı yaklaşımlar; laparoskopik ya da robotik, IPOM, TAPP, Retromüsküler gibi, açık yaklaşımlar da Onlay, Retromüsküler, Açık IPOM gibi sınıfla-nabilir.
Çalışmalar, özellikle nüks açısından açık ve kapalı tekniklerin birbirine üstünlüğünü gösterememiştir. Uygun olgularda kapalı yani laparoskopik yöntemleri tercih ediyoruz. Ancak açık yapmanın da gerekli olduğu durumlar vardır. Günümüzde karın duvarı fıtıklarının büyük bir çoğunluğu açık yöntemler ile onarılmaktadır.
Başlığımızda da göreceğiniz üzere bir olgu sunumu yaparak neden açık onarım yaptığım sorusuna cevap vermeye çalışacağım.
60 yaşında erkek hasta. 5 yıl önce acil bir laparotomi oluyor. Daha sonra insizyon yerinde fıtık gelişiyor. Hasta, internetten kliniğimizi buluyor ve muayeneye geliyor. Sigara kullanmıyor, bilinen başka bir hastalığı yok. Fizik muayenesinde; VKİ 32, epigastriumdan göbeğin altına uzanan, 20 uzunlukta insizyon skarı var. Epigastriumda kesi altında, redükte olmayan fıtık palpe ediliyor.
Bu bulgular ile hastaya sadece oral kontrast ile karın bilgisayarlı tomografisi (BT) istedim. (BT görüntüleri yazının sonunda) Fıtık boğulması, gangrenöz bir tablo olmadığından İV kontrast gereksizdi. BT’de; aşağıda paylaştığım aksiyel kesitlerinde göreceğiniz üzere, klinik muyanede palpe edilebilen epigastrik 2,5 cm çapta fıtık defekti ve içinde preperitoneal yağ dokusu yanı sıra göbek çevresinde daha büyük bir fıtık defekti saptandı.
Bu durum ameliyat planımı etkiledi. Açıkcası klinik muayene bulguları sonucuna göre laparoskopik teknik ile ameliyat etmeyi düşündüğüm bu fıtığı, BT’den sonra açık yapmaya karar verdim. Bunun başlıca nedenleri şöyledir: Öncelikle prensip olarak tüm kesi hattını yama ile kaplamak gerekiyor. Bu nüksü önlemek için uyulması gereken bir kural. Laparoskopik olarak 20 cm uzunlukta bir yamayı karın içinde konumlandırıp sabitlemek güçlükler içerir. Kişisel prensip olarak; laparoskopik fıtık onarımı yaparken, çok zorunda olmadıkça, 15 cm’den büyük yama koymamaya çalışıyorum. Bu sınırı geçmek zorunda kalacaksam; bu durumda açık yöntem tercih ediyorum.
Açık yöntemde yamayı, kas tabakasının arkasına yani retromüsküler alana koyuyorum. Bu tekniğe Rives-Stoppa onarımı denir. Yamanın en ideal konabileceği alan bu boşluktur. Teknik olarak hazırlaması kolaydır. Yama konduktan sonra dren koymak gerekmez. Fıtık deliği kapatılabilir. Yamanın önünde güçlü bir kas ve ön fasya vardır. En son olarak da; ciltteki eski ameliyatın kötü izi çıkarıp kozmetik olarak kabul edilebilir bir kesi izi bırakılır.
Onlay dediğimiz teknikte ise geniş cilt ve cilt altı flepleri hazırlandığından bu alanın dren ile uzun zaman takip edilmesi gerekir. Seroma dediğimiz yara yerinde sıvı birikimi, enfeksiyon gibi yara yeri problemleri daha çok görülür.
Hastanın ameliyatında; epigastrik 3 cm çapında defekt ve içinde preperitoneal yağ kitlesi, göbek seviyesinde 4 cm çapında ikinci bir defekt, etraf fasyada gevşeklik saptandı. Karın içine girilerek adezyonlar ayrıldı. Her iki tarafta rektus kas arkasındaki alanlar hazırlandı, arka fasya ve periton kapatıldı ve Rives-Stoppa tekniği ile retromüsküler alana, 20×14 cm çapında, orta ağırlıkta polipropilen yama kondu. Yama çeşitli noktalardan bir kaç poliporpilen dikiş ile arka fasyaya sabitlendi. Dren konmadı. Ön fasyada zayıf alanlar ve fıtık keseleri eksize edildi ve geç emilen bir dikiş ile ön fasya devamlı dikiş tekniği ile kapatıldı. Cilt altı ve cilt olağan kapatıldı. Ameliyat 67 dakika sürdü. Hasta ameliyattan bir gün sonra sorunsuz bir şekilde evine taburcu edildi.
Sonuç olarak; fıtık cerrahisinde doğru teknik seçimini bir çok faktör belirler. Herhangi bir teknik her hastanın fıtığı için uygun olmayabilir. Karar verirken; hastanın durumunu, fıtığın özelliklerini, cerrahın uyguladığı teknikteki tecrübesini değerlendirmesi gerekir. Son olarak; fıtık cerrahisinde başarının anahtarı, yeni teknikler geliştirmekten çok güncel teknikleri doğru uygulamaktır.