PPP, organ yer kaybının eşlik ettiği karmaşık fıtık hastalarının hazırlanmasında faydalı bir yöntemdir. Bu işlem, özellikle retromüsküler onarım teknikleriyle birlikte kullanıldığında, cerrahi tedaviye tamamlayıcı bir yaklaşım sağlayarak hastaların başarılı tedavisine olanak verir.
PPP’nin açılımı Progressive PneumoPeritoneum’dır. Türkçe’ye çevirecek olursak ‘kademeli pnömoperituan’ olarak söyleyebiliriz. Bu blog yazımda pratik olsun diye PPP olarak söz edeceğim. PPP, organ yer kaybının eşlik ettiği karın duvarının karmaşık fıtıklarında, fıtık onarımı öncesinde karın içi hacmini artırmak amacıyla kontrollü hava enjeksiyonuyla abdominal kaviteyi kademeli olarak genişletme tekniğidir.
Öncelikle bu blog yazımın temelini alan diğer bir blog yazımdan bahsedeceğim. Onda ayrıntılı olarak organ yer kaybını anlatmıştım. Okumak için tıklayınız! Genellikle bu tekniği, organ yer kaybının eşlik ettiği fıtıklarda kullanıyoruz.
Bu tekniği ilk uygulayan kişi, Arjantinli cerrah Iván Goñi Moreno’dur (1905-1976). 1940’ta büyük fıtıklarda ameliyat öncesi hazırlık için, karın içi hacmini artırmak amacıyla PPP yapmıştır. Halen teknik, Goñi Moreno ismiyle anılır.
Teknik pratikte, hastanın karın içine bir kateter yerleştirerek her gün artan miktarlarda hava vererek karını genişletmek şeklinde anlatılabilir. Bu uygulama, karın duvarının ilerleyici bir şekilde gevşemesini sağlarken, hastanın hemodinamik ve solunumsal stabilitesini korumak için kontrollü bir şekilde kademeli olarak artırır. Hava, karın duvarını dışarı doğru iter ve karın duvarının kompliyansını arıtırır. Karın duvarındaki kaslar esner ve özellikle yandaki üçlü kas grubu uzar. Fasyal planlarda diseksiyon yapar. Fıtıktaki fibtorik ve skar dokularını gererek esnetir. Fıtık onarımı sonrası, bu hastalarda artmış karın içi basıncına bağlı komplikasyonları en aza indirir.
Tekniğin önemli sayılabilecek bir avantajı, adezyolizis yapmasıdır. Verilen hava, pnömo diseksiyon yapar ve fıtık kesesi içindeki organları fıtık kesesinden ayırır. Organların orjinal anatomik yerine dönmesine yardımcı olur. Çoğu olguda ameliyatta fıtık kesesini açınca içi boş olarak karşımıza çıkar.
PPP yapılması, fıtık onarımın seviyesini düşürebilir; katmanlarına ayırma tekniği uygulanmasına gerek kalmayabilir. Özellikle karın orta hat kesi yeri fıtıklarında, yan kas gruplarının uzamasına bağlı defekt genişliği anlamlı azalarak onarımın bir Rives-Stoppa ile tamamlanmasını sağlar.
Kateter Yerleştirilmesi
Çeşitli şekillerde yapılabilir; ayaktan perkutan, ultrason eşliğinde yada laparoskopik teknikle. Bunun için santral venöz kateterler uygundur. Perkutan ve ultrason eşliğinde yapıldığında sık olmasa da bağırsak yaralanması görülebilir. En güvenli laparoskopik teknikle direkt görüş altında yapılandır. Eğer fıtık izin verirse, Palmer noktası giriş için en uygun lokalizasyondur. Aksi halde, karnın farklı bölgelerinden de kateter girilebilir. Kateter yerleştirildikten sonra ilk doz olarak 500 ml hava vererek uygulamaya başlıyoruz. Laparoskopide kullandığımız CO2 gazı olmaz. Çünkü bu çabucak periton tarafından emilerek kan dolaşımına karışır; oradan da akciğerlerden solunum ile atılır. Ancak normal hava uzun süre kalır.
İnsüflasyon
Hastaya her gün artan miktarlarda hava verilerek kademeli olarak karın içi hacmi genişletilir. Miktar artışı hastanın toleransı ile ilgilidir. En önemlisi, artan karın içi basıncının diyaframa yaptığı baskı ile solunum fonksiyonlarına etkisidir. Bu hastadan alınan geri bildirim ile anlaşılabilir.
Miktar
Hastanın toleransına ve uygulama süresine bağlı olarak değişmekle birlikte, genellikle günlük maksimum 1500-1800 mL gibi hacimlere ulaşılmaktadır.
Süresi
Genellikle 7-10 gün ancak bazı dev fıtıklarda ve geniş defekti olan olgularda iki hafta uygulayan klinikler vardır.
Ayaktan veya yatarak?
Bu konu üzerine tartışma devam etmektedir. Bazı klinikler ayaktan uygulamayı tercih ederler. Hasta her gün insüflasyona gelir. Uygulama 5 dakika sürmektedir. Biz yatarak uygulamayı tercih ediyoruz. Aşağıda uygulamanın komplikasyonlarını bahsettim; PPP’nin potansiyel komplikasyonları ciddidir ve azaltmanın yolu hastayı yakın gözlemde tutmaktır. Bunun da en iyi yolu yatış yapmaktır. Her iki uygulamada da mortalite bildirilmiştir.
Bu hastaların hareket kısıtlılığı vardır ve günlük gidiş gelişleri zordur. Bazı komplikasyonlarına erken anlamak ve müdahale etmek gerekir ve bu yatarak daha çabuktur. Ancak uzun yatışın maliyeti elbette yüksektir. Bu hasta grubu özeldir ve maliyet ön planda olmamalıdır. Komorbiditesi olmayan, düşük riskli hastalarda, kısa süreli (3-5 gün) PPP yapılacaksa, hasta uyumu yüksekse ve günlük kontroller planlanabiliyorsa ayaktan yapılabilir.
Botox ile birlikte
Botox ile kimyasal katmanlarına ayırma, büyük kesi yeri fıtıklarında artık rutine girmiştir. Organ yer kaybı olan ve PPP ihtiyacı olan hastalarda da rutin uygulamak gerekir. Bu konuda blog yazımı okuyunuz.
Komplikasyonlar
Bu uygulamanın potansiyel komplikasyonları önemlidir ve dikkate alınmalıdır:
Akciğer – Karın içi basınç artışı nedeniyle atelektazi, hatta nadir de olsa pnömotoraks görülebilir. Özellikle KOAH hastalarında solunum sıkıntısı verilen miktar ile ilişkili olarak görülebilir.
Vasküler – Artan karın içi basıncı (IAP), vena cava basısı yapabilir. Venöz dönüş azalabilir. Bu hastalarda tromboembolik olaylarda artış olabileceğinden önlem amaçlı düşük molekül ağırlıklı heparin enjeksiyonları yapılmalıdır!
Sindirim sistemi – Kateter yerleştirme sırasında mide ve barsak perforasyonu olabilir, nadirdir ancak bildirilmiş olgular vardır. Erken farkına varmak önemlidir. Gaz basıncına bağlı geçici bağırsak motilite bozukluğu ve ileus olabilir.
Enfeksiyon – Port yeri enfeksiyonu görülebilir. Steril teknik ihlalinde peritonit görülebilir. Oda havası verileceğinden havayı filtreden geçirerek vermek ayrıca bir güvenlik duvarı oluşturur.
Diğer – Subkutan amfizem, omuz ağrısı vs…
Volüm artışı, yavaş ve hasta konforunu gözeterek yapılmalıdır. Hastanın solunum, satürasyon ve hemodinamiği sürekli izlenmeli; aşırı gerilim veya diyafragma basısı belirtileri (nefes darlığı, hipotansiyon) durumunda volüm azaltılır. KOAH, kalp yetmezliği gibi komorbiditelerde daha düşük volümler tercih edilir.
Sadece karın duvarı kesi yeri fıtıklarında değil, yine organ yer kaybının eşlik ettiği dev kasık fıtıklarında da bu teknik kullanılır. İhmal edilmiş kasık fıtıkları, skrotuma doğru uzanarak skrotumu genişletmekte, diz altına kadar ulaşabilmektedir. Bunlarda da organ yer kaybı olmaktadır. EHS (European Hernia Society) skrotal fıtıklar için, kasık fıtıklarının sınıflamasına ek sınıflama yayınlamıştır. Bu sınıflamaya göre; üst uyluğa inmiş ise S1, uyluk orta kısmına inmiş ise S2 ve dize inmiş ise S3 tanımlamasını yapmıştır. Eğer fıtık redükte edilemiyorsa (IR) eklenmesini tavsiye etmiştir. Bazı S2’ler ve S3’lerin tamamı organ yer kaybının olduğu fıtıklardır. S3’lerin neredeyse tamamı redükte edilemezdir. Bu konuya skrotal fıtıklar ile yazdığım blog yazımda ayrıntılı anlattım.
PPP, organ yer kaybının eşlik ettiği büyük ve karmaşık karın fıtıklarının onarımını kolaylaştıran önemli bir hazırlık yöntemidir. Doğru teknikle uygulandığında karın duvarını güvenle gevşeterek cerrahi başarı şansını artırırken, hasta konforu ve güvenliği her zaman ön planda tutulmalıdır. Komplikasyon risklerinin farkında olmak, dikkatli hasta seçimi, hastanın yakın takibi ve deneyimli bir ekibin uygulaması başarının anahtarıdır.
* Uygulamanın kısa videosunu izlemek için tıklayınız!