Karmaşık karın duvarı fıtıklarının onarımında yeni çıkan bir cihaz ve teknik işlerimizi kolaylaştıracak gibi! Blog yazımı okuyun.
Büyük karın duvarı fıtıklarının onarımı güçlükler içerir. Başarılı bir onarım için bir çok etkeni uyumlu hale getirmeniz gerekir. Ameliyattan önce yapılması gerekenlerin yanı sıra ameliyatta ve ameliyat sonrası dönemde de yapılması gereken önemli adımlar vardır. İşte ameliyatta yapılması gerekenlere bir yeni oyuncu katıldı. Batıda yeni bir cihazı tanıtmak için ‘new kids on the block’ derler. Türkçeye yeni bir oyuncu olarak çevirmek yanlış olmaz. Bu yeni oyuncunun ismi ‘Fasciotens’. Bu cihazın görevi, fasyaya sürekli ve ayarlı bir gerilim uygulayarak gevşemesini ve dolayısı ile fıtık defektinin kapanmasını sağlamak.
Hamburg’dan karın duvarı cerrahı Henning Niebuhr ve arkadaşları, 19 hasta içeren klinik çalışmalarını Şubat 2021’de Frontiers in Surgery dergisinde yayınladılar. Açık kaynak yayına ulaşmak için TIKLAYIN!
Konuyu derinlemesine açalım. Ameliyat fıtıklarının (Kesi fıtığı) onarımında yamayı retro müsküler alana yani kas arkasına konuşlandırmak ideal. Yama için uygun alan hazırlandıktan sonra yama yerleştirilir ve ön fasya kapatılarak fıtık onarımı tamamlanır. Ancak fıtık deliğinin genişliği fazla ise o zaman bu açıklık dikişle bir araya gelmeyeceği için ek gevşetme yapma ihtiyacı doğar. Genelde 8 cm den geniş fıtıklarda katmanlarına ayırma dediğimiz gevşetme işlemi (miyofasiyal flep) gerekir. Carbonell oranını hatırlatmak istiyorum: Fıtık genişliğinin iki katı, her iki rektus kasın toplam genişliğinden fazla ise katmanlarına ayırma gereklidir. Katmanlarına ayırma ile ilgili ayrıntılı blog yazımı okumak için tıklayın. Burada detaya girmeyeceğim. Ancak katmanlarına ayırmanın da bazı sorunları var. Yara yeri sorunlarından tutun da laterallerde yeni fıtıkların görülmesine kadar – ki bunların onarımı oldukça zordur – bir çok komplikasyon görülebilir.
Cleveland Hernia Center tarafından Temmuz 2021’de yayınlanan bir makale, arkadan katmanlarına ayırma (TAR) yapılıp nüks etmiş 65 hastaya tekrar TAR uygulanması sonuçlarını anlatıyor. Bu makaleye erişmek için tıklayın. Bu makalede önceki TAR onarımının neden nüks ettiği ile ilgili çarpıcı veriler var: En sık linea semilunaris yaralanması (27.7%), sonra sırasıyla yama delinmesi (18.5%), yama enfeksiyonu (16.9%), arka duvar ayrılması (15.4) geliyor. Bunlar önemli komplikasyonlar ve tedavi edilmeleri çok güç. Linea semilunaris yaralanması, oranın zayıf kalmasına ve sonunda lateral fıtıklara neden oluyor. Yama kaynaklı sorunlarda da zayıf kalıp delinmesi ki genelde ortada olur, bu keyif kaçırıcıdır. Yama enfeksiyonunda yamayı kurtarmak genelde mümkün değildir ve yamanın tamamen çıkarılması gerekir. Bunlar gerçekten zor ameliyatlardır. Makaleye kısa bir yorum yapayım; TAR yapılmış hastaya tekrar TAR yapmamak iyidir.
Bunları bilerek mümkün olduğunca katmanlarına ayırma tekniklerinden kaçınmak, ancak çok gerektiğinde ve doğru endikasyon ile kullanmak, uygulamada deneyimli olmak gerekir. Botox uygulanması bu seçeneklerden biridir. Çoğu olguda katmanlarına ayırmadan kaçınmayı sağlayabilir. Bu konudaki ayrıntılı yazımı okuyun. Artık botox, karmaşık karın duvarı fıtıklarının tedavisinde algoritmalara girdi ve fıtık merkezlerinde rutin uygulanmakta. Biz de kliniğimizde düzenli uyguluyoruz ve sonuçlarından memnunuz. Botox, fıtığın derecesini düşürüyor gerçekten.
Gelelim Fasciotens’e. Zürih, İsviçre’de çalışan meslektaşım Jan Kukleta, geçtiğimiz bahar ayında Facebook hesabında bu cihazı paylaştı ve 15 cm fıtığı, bu aletle primer kapattığını yazdı.
Katmanlarına ayırma yapmadan bu genişlikte bir fıtığı primer kapatmak çok etkileyiciydi gerçekten. Hemen sordum botox kullandın mı diye? Evet, kullanmış. Ama botox ile de olsa çok etkileyici. Henning Niebuhr ve arkadaşlarının makalesinde de olguların 63%’ünde botox kullanılmış.
Gelelim tekniğe. Ameliyat sırasında; fıtık içeriği boşaltılıp adezyolizis yapıldıktan sonra, Rives-Stoppa diseksiyonu yapılıyor ve her iki tarafta rektus ön fasyasının medial kenarına, belirli aralıklarla traksiyon dikişleri yerleştiriliyor ve bu dikişler alete bağlanarak diyagonal olarak gittikçe artırılan bir çekme kuvveti uygulanarak 14 kg a kadar ulaşılıyor. Bu işlem 30 dakika sürüyor. Devamlı olarak fasyaya uygulanan sabit kuvvet fasyanın gevşemesine ve uzamasına, beraberinde kas gruplarının da mediale hareketini sağlıyor. Ben bunu şuna benzetiyorum: eskiden anal fissürlerde anal dilatasyon yapardık. Anestezi altında internal sfinktere parmak ile devamlı gerilim uygulayarak gevşetirdik. Fasciotens de buna benzer görev görüyor. 30 dakika sonunda cihaz sökülerek klasik fıtık cerrahisinin adımları sürdürülerek ameliyat tamamlanıyor.
Diğer bir kullanım alanı da acil cerrahide açık karın uygulanan hastalarda fasyayı primer kapamada yardımcı olmasıdır. Bu konuda önemli çalışmalar var ve Almanlar oldukça deneyimli. Açık karın tedavisinde hedef karını özellikle fasyayı hızla gerilimsiz kapatmak. Bunun ise 10-12 günde yapılması önemli. Ondan sonra artık işler zorlaşıyor. Bu dönemde fasya traksiyonu yapılması başarı oranlarını artırıyor.
Avrupa Fıtık Derneği yönetim kurulu üyesi olarak her ay Twitter’da dergi kulübü düzzenliyorum. Fıtık cerrahisi üzerine güncel bir makale seçiyoruz ve yazarını tartışmaya davet ediyoruz. Makale ve konu ile ilgili önemli 5-6 soru yöneltiyoruz. Katılanlar cevap ve yorum yazıyor ve sorular soruyor. Ekim 2020’den beri her ayın 4. Salı günü akşamı saat 9’da yapıyoruz ve 1 saat sürüyor. Temmuz 2021 dekini webinar şeklinde yaptık. Moderatörlüğünü yaptığım bu toplantıya, diğer moderatör arkadaşım Alexios Theodorous, makalenin yazarları Henning Niebuhr ve Wolfgang Reinpold katıldılar. Tekniği, sonuçlarını ve cihazı tartıştık. Çok verimli geçti. Video kaydını izlemek için tıklayın.
Teknik ve cihaz yeni, henüz yeterli yayın ve uzun dönem sonuçlarını bilmiyoruz ancak umut verici olduğunu söyleyebilirim. Çok uzak olmayan zamanda algoritmalara gireceği kanısındayım.
Cihaz ile ilgili detaylı bilgi için tıklayın.