Karın duvarı fıtıklarının tedavisi cerrahidir ve çeşitli cerrahi teknikler başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Hangi hasta için hangi teknik sorusu, her hastada cevabı aranması gereken en önemli sorudur!
______________________________________________
Karın duvarı fıtıklarının tedavisi cerrahidir ve çeşitli cerrahi teknikler başarılı bir şekilde uygulanmaktadır.
Hangi hasta için hangi teknik sorusu, her hastada cevabı aranması gereken en önemli sorudur! Kimi zaman bu açık cerrahi yaklaşım olur, kimi zaman da laparoskopik dediğimiz kapalı ameliyat olur. Önemli olan hasta için en doğru tekniği belirleyip, onu başarılı bir şekilde uygulamaktır.
Aşağıdaki olgu örneği ile laparoskopik yöntemi tercih nedenimi anlattım:
36 yaşında kadın hasta. 2 yıl önce başka bir ülkede, göbek fıtığı nedeniyle açık yamalı göbek fıtığı onarımı yapılmış. Ameliyat öncesi ağrısı varmış ve ameliyattan sonra da devam etmiş. Son 3 haftadır özellikle eforla, yürüyüşle artış göstermiş ve dayanılmaz olmuş. Hasta, fıtığının tekrarladığı düşüncesiyle geldi. Bilinen sistemik hastalığı yok. 2 doğum yapmış. VKİ 26 Fizik muayenede; göbek çukurunun üst sınırında 5 cm uzunlukta, kavisli bir transvers kesi izi var. Göbekde fıtık yok, ağrısız. Epigastriumda, göbeğe 4 cm uzaklıkta ağrılı nokta ve fındık büyüklüğünde sertlik palpe edildi. Redükte olmuyor.
Bu bulgular ile ön planda epigastrik fıtık düşünerek ultrason yaptırdım. Ultrasonda epigastrik bölgede; 6 ve 5 mm çapta iki fasya defekti içinden fıtıklaşmış preperitoneal yağ dokusu rapor edildi. Epigastrik fıtık tanımız doğrulanmış oldu.
Nasıl tedavi edelim? Tabii ki cerrahi yaklaşım şart. Bunun bir çok yöntemi var: Açık dikişli onarım, yamalı onarım, yamanın onlay, sublay, preperitoneal konması, plug konması, laparoskopik yaklaşım ve varyantları gibi bir çok değişik yaklaşım uygulanabilir. Hatta buna benzer bir olgu tartışmasında (Facebook’da fıtık grubumuzda) 30’a yakın farklı teknik paylaşılmıştı! Büyük fıtıklarda hemen hemen yaklaşımın nasıl olacağı konusunda genel bir görüş birliği sağlanmışken, küçük fıtıklarda ise (2 cm’den küçük fıtıklar) tartışma ateşli bir şeklide devam ediyor görünüyor!
Ben ne tercih ettim? Laparoskopik TAPP tekniğinin bu hasta için en uygun olduğuna karar verdim. Kararımı etkileyen faktörleri açıklamak istiyorum:
Öncelikle TAPP tekniğinden söz etmek istiyorum. TAPP tekniği, ilk laparoskopik kasık fıtığı onarım tekniğidir ve 90’lı yıllardan beri yapılmaktadır. Teknik özetle; laparoskopik yöntemle karın içinden yaklaşılarak, kasıkta periton flepi hazırlanıp preperitoneal alana girip fıtığı bir yama ile onarmak şeklindedir. Bu teknik son yıllarda karın ön duvarı fıtıklarında da başarıyla uygulanmaya başladı. Az önce tarif ettiğim gibi; fıtığın konumuna göre uygun periton flepleri hazırlanarak, fıtık deliği kapatıldıktan sonra preperitoneal alana bir yama konur ve periton flepinin açıklığı kapatılarak ameliyata son verilir. Bu tekniğin belli başlı avantajları; karın içine yama konmayarak, karın içi yamanın potansiyel risklerinden uzak kalmak, düşük maliyetli olması sayılabilir. Ayrıca sabitleme ihtiyacı da en az olduğundan, ağrı ve maliyet az olacaktır.
Olgumuza gelince: daha önceden epigastrik alana komşu açık yöntemle ve yamalı bir onarım var. Bu alan açık yöntemle girişimde bakir değil. Mutlaka önce konulan yama ile karşılaşacağım. Buradaki anatomi bozulmuş ve tabakaları tanımak zor olabilir. Ultrason ile görülemeyen fıtıkları kaçırma riskim var. Kesi, göbek dışında olacağından kozmetik sorun oluşabilir ki hasta bu konuda duyarlı. Laparoskopi ile tüm karın ön duvarını görebileceğim. Daha önceden göbek fııtğı onarıldığı için, göbeği de göreceğimden bu alanda nüks ya da zayıflık var ise onarma avantajım var. TAPP yöntemi ile periton flepi hazırlayarak falsiform ligamanın üstüne çıkacağımdan; karın içinden görülmeme olasılığı olan epigastrik küçük fıtıkları – direkt olarak fasyaya ulaşacağımdan- gözden kaçırma ihtimalim olmayacak. Bunun dışında bu alana koyacağım yama, standart açık ameliyatlarda kullanılan yama olacağından, karın içine yama koymama avantajım olacak. Hasta açısından da maliyet düşecek. Karın içi konan yamalar, standart olanlarının en az 10 katı pahalıdır! Bunlardan başka daha az ağrı olacaktır. Laparoskopide trokar girişleri yandan olacağından (1 tane 10 mm, 2 tane 5 mm) kozmetik sorun da olmayacaktır.
Öyle de yaptım. Ameliyatta tahmin ettiğim gibi epigastrik fıtıklar falsiform ligaman içinde gizli kaldığından, direkt gözlemde görünmedi. Göbekte nüks yoktu. Periton flepi hazırlayarak iki epigastrik fıtığı da saptadım. İçindeki preperitoneal yağlı dokuyu düşürdüm. Birer dikiş ile delikleri kapattım ve 12 cm boyutunda yuvarlak şekilde yamayı alana yerleştirerek periton flep kesisini dikerek ameliyatı sonlandırdım. Ameliyat 47 dakika sürdü. Ameliyat sonrası hastanede ağrısız bir süreç yaşandı. Hasta ertesi gün, ağrısız bir şekilde evine gitti.
Sonuç olarak fıtık cerrahisi terzilik gibidir: Hasta için doğru ameliyatı ve doğru yamayı seçmeniz, ve tekniği doğru uygulamanız başarı için çok önemlidir.