Size karın duvarı fıtıklarının tedavisinde çok da yeni olmayan ve gittikçe yaygınlık kazanan bir teknik olan LIRA anlatayım.
LIRA tekniği, ‘Laparoscopic Intracorporeal Rectus Aponeuroplasty’ kelimelerinin bir kısaltması. Türkçeye çevirecek olursak ‘Laparoskopik rektus aponevroz onarımı’ denebilir ama tam anlamı ifade etmiyor açıkçası. Tekniği bulan ve başarı ile uygulayan ve geliştirip çeşitlerini ortaya çıkaran, arkadaşım, Sevilla’dan Prof. Salvador Morales-Conde ve ekibi. Salva’dan ayrı paragrafta bahsedeceğim. Günlük pratiğimde LIRA’yı uyguluyorum ve sonuçları memnun edici. Haziran 2024 sonu, bir haftalığına Salva’ya Sevilla’da misafir oldum ve tekniğin çeşitlerini beraber uygulama fırsatı buldum ve burada size püf noktaları ile birlikte anlatacağım.
Teknik, ilk defa Ocak 2018’de Surgical Endoscopy dergisinde yayınlandı. Karın ön duvarı fıtıklarının (Ventral fıtıklar) minimal invaziv teknikler ile onarımında bir ileri adım olarak duyuruldu. Kısaca laparoskopik ventral fıtık onarımlarının tarihçesine bakacak olursak; ilk laparoskopik ventral fıtık onarımı 1993’de Karl LeBlanc tarafından 1993’de yapıldı ve IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) olarak adlandırıldı ve teknik yaygın kabul gördü. Bir çok merkez tarafından başarılı sonuçlar yayınlandı. Teknikte 2008’de Eli Chelela’nın buluşu, fıtık defektinin kapatılması konsepti devreye girdi ve bunun önemli avantajları olduğu görüldü. Bu sefer adı IPOM Plus yada IPOM+ gibi söylenmeye ve yazılmaya başlandı. Defekt kapatmanın faydalarını sıralayacak olursak;
- Seroma ve diğer yara yeri problemlerini azaltıyor.
- Nüks riskini düşürüyor.
- Yama daha kaliteli doku ile yüzleştiği için daha iyi tutunuyor.
- Defekt kapalı olduğu için yamanın içine göçerek yama altına yalancı nüks riski azalıyor.
- Kozmetik görünüm daha iyi oluyor.
Halen defekt kapatma standart bir yaklaşım sayılabilir. (Buraya kısa bir uyarı notu koymak istiyorum. IPOM yamalar artık genellikle orta ağırlıkta ve esnek. Bu yamalarda defekt kapatılmasını şiddetle tavsiye ediyorum; nüks olmasa bile yama defekt içine esneyebilir.) LIRA işte bunu bir ileri düzeye taşıyarak, belki de daha büyük defektlerin kapatılmasını sağlama yanında rektus diyastazını da düzeltme yolunda seçenek sunuyor.
LIRA
Teknik, kısaca resimde de görüleceği üzere, her iki rektus arka kılıfının medial sınırda boylu boyunca kesilip ardından özel bir 
dikiş tekniği ile defektin ve varsa diastazın onarılması ve bu alanın IPOM yama ile güçlendirilmesi olarak tarif edilebilir. Detaya gelince; Veress tekniği ile Palmer noktasından girildikten sonra sol yan ön aksiller çizgiden optik trokar ile girilir. Ardından her iki yanında iki tane 5 mm trokar girilir. Adezyolizis ile devam edilir ve defekt içeriği boşaltılır. Ardından alt ve üst yama sınırları belirlenerek (diyastazı da içine alacak şekilde), her iki rektus kasının medial sınırından 1 cm lateralden arka fasyaya boylu boyunca kesi yapılır. Bu kesi, rektus kaslarının mediale doğru mobilizasyonunu kolaylaştırır. Sınırlı bir katmanlarına ayırma tekniği gibi hareket eder. Ardından defekt ve var ise diastaz devamlı dikiş tekniği ile kapatılır. Dikiş tekniği özel; bundan bahsetmek istiyorum. Salva bunun için Maxon® No.1, 75 cm, 48 mm yarım daire taper-cut iğneli Loop dikiş kullanıyor. Maxon®, meşhur PDS® muadili. Geç emilen, monofilament dikiş. İğneyi, bir açık cerrahi portegüsü ile alt orta hattan karın içine gönderiyor ve dikişi karın dışında bırakıyor. İçeride laparoskopik olarak defekti dikerken ihtiyacı olduğu kadar ipliği karın içine çekiyor. Biliyorsunuz loop dikiş uzun; tamamının bir kerede karın içinde olduğunu düşünsenize. Ne büyük karmaşa. Laparoskopik cerrahide genelde dikiş atarken, dikişleri trokar boyuna ayarlamak pratiktir. Bu dikiş trokar boyunun 7 katı uzunlukta. Evet, dikişin sonuna gelince loop’un bir kolu kesilerek iğneden ayrılır ve üst sınırdan sütür passer ile karın dışına alınır. Yine aynı kesiden sütür passer girilerek fasyanın farklı yerinden geçilir ve iğne ve ardındaki dikişin diğer kolu dışarı alınır. Bundan sonra karın içi basınç 6-8 mmHg’ya düşürülerek loop’un iki kolu dikiş hattı direkt görüş ile gözlenerek çekilir ve defekt tamamen kapanır. Dikiş düğümlenir ve eski basınca dönülür. Ardından yama konması işlemine gelinir. 5 cm her yönden taşırmak yeterlidir çünkü defekt kapatılmıştır. Salva yamayı uygun boyutta hazırladıktan sonra, yine dışarıda kraniokaudal boylamında tam ortasında bir çizgi ile işaretliyor ve ardından yamanın bir kenarını ortaya kadar yuvarlayıp 2-3 dikiş ile çözülmemesi için geçici olarak dikiyor. Bu, yamanın karın içinde konuşlandırılmasını oldukça kolaylaştırıyor. Ardından yuvarlamayı tamamlayarak karın içine gönderiyor. Yamayı uzun aksa getirip alt kenar ortadan bir zımba ile tutturmaya başlıyor. İkinci tutturma, üstten yalnız tek farklılık ortanın her iki yanından. Böylece linea alba’ya zımbalama yapmamış oluyor. Ardından yamanın yarısını katlı tutan geçici dikişleri keserek yamayı tamamen açıyor. Yama karın ön duvarına tutunduktan sonra 3 cm aralıklarla yamayı tutturuyor. Kalıcı zımbaları birkaç tane kullanıyor, kalan bütün zımbalamayı emilebilir zımbalar ile yapıyor. Ayrıca defekt etrafında da yamanın iç kısımlarında birkaç sabitleme yapıyor. Sonraki işlem yama eteklerinin Tisseel® yapıştırıcı ile örtülmesi. Bunu sprey tekniği ile yapıyor ve erken dönem kenarların duvardan ayrılmasını önlüyor. Hiç transfasyal dikiş kullanmıyor. Teknik bu kadar. Bu tekniğin videosunu ‘Hernia U’ platformuna üye olarak (ücretsiz) izleyebilirsiniz. Videonun linki için tıklayınız!
Karın duvarı orta hat fıtıklarında defekti çapı (enine boyutu) çok önemli. Belirli bir çapa kadar defekt primer kapatılabiliyor. Bu da genellikle 7-8 cm’ye kadar. Bundan daha geniş defektlerde primer kapamak çoğu olguda mümkün değil. O nedenle bu sınırdan büyük fıtıklarda ek girişim olarak katmanlarına ayırma teknikleri uygulanıyor. Orta hatta tansiyonun nedeni ise her iki yandaki external oblik (EO), İnternal oblik (IO) ve Transversus abdominis kastan (TA) oluşan üçlü kas grubu. Önden ve arkadan katmanlarına ayırma teknikleri bu kasları hedef alır. Yine kimyasal katmanlarına ayırma da denilen Botox uygulaması da bu kas grubuna yapılır. Bu kaslar gevşetilerek büyük orta hat defekti kapatılır ve dikiş hattında tansiyon düşürülür. Botoxa bir parantez açmak istiyorum. Botox büyük orta hat defektlerde (EHS W3) hatta lateral fıtıklarda artık standart hale geldi. Botox uygulaması onarımın indirgenmesine, katmanlarına ayırma tekniği ihtiyacını azaltmaya oldukça yardımcı oluyor. Her zaman derim; katmanlarına ayırma tekniği bilgece kullanılmalı ve mümkünse kaçınılmalıdır. Salva ile botox LIRA kombinasyonunu ile daha büyük yani W3 (10 cm’den büyük fıtık) fıtıklara bu tekniğin uygulanabileceği konusunda düşüncesini sordum. O da bununla ilgili yeni bir protokolle ile çalışma başlattıklarını ve ilk sonuçların iyi olduğunu, ileride yayınlayacaklarını söyledi.
TAPE
LIRA’nın diğer bir çeşidi de TAPE (TransAbdominal Partially Extraperitoneal) tekniğidir. Türkçesi karın içinden kısmi ekstraperitoneal alana demek. Tam kelime çevirisi ile anlaşılır değil bence. Açıklayınca daha iyi anlaşılacak. Suprapubik yerleşimli (EHS M5) ve lateral fıtıklarda (EHS L1-2-3-4) IPOM uygulamada iki sorun var. Yamanın intraperitoneal olarak yerleştirme zorluğu ve sabitleme sorunu. O nedenle hiç bir zaman IPOM tekniği ile laparoskopik kasık fıtığı onarımı yapılmaz. Suprapubik kesi yeri fıtıklarında ise yamayı pubis ötesine taşırmanız gerekir. Bunun yolu da iki taraflı TAPP diseksiyonu yapıp her iki Cooper’ı ortaya koymaktır. Burada ekstraperitoneal kalınır ve yama her iki Cooper’a sabitlenir. Yamanın kranial kısmı ise periton içinde kalır. TAPP diseksiyonu, defekt kapama, yamanın alt kenarı Cooper’lara sabitlendikten sonra periton yamanın üzerine kapatılır ve yamanın üst kısmı karın içinde kalır. Burası yine olağan şekilde prensipler doğrultusunda zımba ile sabitlenir. Tabii ki IPOM özellikte adezyon bariyerli yama kullanılır!
Lateral fıtıklarda yamanın lateralde zımbalanması bir sorundur. Hem kemik yapılar (iliak kanat ve kostalar) hem de IO ve TA arasında ve kısmen de yumuşak dokuda seyreden, T12 interkostal sinir, İlioinguinal (IIN) ve İliohipogastrik (IHN) sinirler gibi önemli sinirler vardır. Burada da TAPE uygulanır; kah preperitoneal kah pretransversalis planda kalınarak, yağ dokularını kullanılarak yamanın lateraline yuva hazırlanır ve buraya denk gelen yama kısmı ekstraperitoneal bırakılır. İnvaziv sabitleme yapılmaz. Doku yapıştırıcı kullanımı ise çok uygun olmaktadır. Bunun yanında lateral fıtıklarda defekt kenarı boyunca 360 derece transversalis fasyayı kestiğinizde bu defektte tansiyonu önemli oranda düşürür ve defekt kapatılmasına olanak verir. Bu parastomal fıtıkların laparoskopik onarılmasında da başarı ile uygulanır! TAPE tekniği ile ilgili ilk yayın ise Ekim 2022’de Cirugía Española dergisinde yine aynı yazarlar tarafından yayınlandı.
Preperitoneal LIRA
LIRA’nın son çıkan çeşidi ise preperitoneal uygulanmasıdır. Bu da yine orta hat fıtıkları için tanımlanmıştır. Burada preperitoneal alanda TAPP diseksiyonu ile yamaya konuşlanma alanı hazırlanır ve LIRA tekniği uygulanır. Ancak bu sefer standart bir yama uygulanır ve periton kapatılarak yama preperitoneal alanda bırakılır. Preperitoneal alanda özellikle orta hatta çalışmak zordur. Peritonda genellikle delikler açılır ve bazen bunların kapatılması zordur. Tecrübeli ve aynı zamanda sabırlı olmak gerekir. Robotik platform ile bu çok daha kolay yapılabilmektedir. Bu tekniğin yayını da Mart 2024’de yine Cirugía Española da çıktı.
Prof. Salvador Morales-Conde, Sevilla’daki Virgen Macarena Üniversitesi Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü Başkanı ve Avrupa Fıtık Derneğinin (EHS) gelecek dönem başkanıdır. 4-6 Haziran 2025 tarihleri arasında Paris’te düzenlenecek olan 47. EHS Yıllık Fıtık Kongresinde başkanlığı devralacaktır. Karın duvarı ve fıtık cerrahisine yaptığı katkılar son derece etkileyicidir. Kendisi imrenilecek bir kariyere sahiptir. 2008 yılında Sevilla’da düzenlenen 30. EHS Fıtık Kongresi’ni organize etmiştir. Yakın zamanda, iki prestijli derneğin başkanlığını başarıyla yürütmüştür: İspanya Cerrahi Derneği (AEC) ve Avrupa Endoskopik Cerrahi Derneği (EAES). Fıtık cerrahisinin yanı sıra, obezite cerrahisi ve kolorektal cerrahi ile de yoğun bir şekilde ilgilenmekte ve bu alanlarda ulusal ve uluslararası eğitim kursları düzenlemektedir.
Kısaca Hernia U platformundan bahsetmek istiyorum. Hernia U bir Sanal Fıtık Üniversitesi projesidir. BD Company tarafından desteklenen ve EHS tarafından onaylanan Hernia U, temel ve ileri düzey fıtık kursları, anatomi dersleri ve aylık canlı cerrahi yayınlar içeren bir eğitim modülü. Web sitesi https://www.herniau.com/ Bu çok eğitici ve güncel platformu takip etmenizi şiddetle tavsiye ederim. Salvador Morales-Conde, değerli arkadaşlarım New York’tan Flavio Malcher (Eylül 2024’te görevi devralacak olan, Amerikan Fıtık Derneğinin yeni başkanı) ve Miami’den Eduardo Parra-Davilla ile birlikte bu projeyi yıllardır başarıyla yürütüyorlar.
Son söz; LIRA ve çeşitleri sonuçları iyi, uygulanabilir, fıtık cerrahisi prensiplerine tam uyan ileri bir tekniktir. Bir fıtık cerrahının portföyünde olmalıdır.