Ameliyat fıtıklarının onarımı güçlükler içermektedir. Nüks en önemli sorundur. Her başarısız onarımın cerrahisi çok daha problemlidir.
______________________________________________
Ameliyat fıtıklarının onarımı güçlükler içermektedir. Nüks en önemli sorundur. Her başarısız onarımın cerrahisi çok daha problemlidir. Bunun yanında; ameliyat sonrası özellikle yara yeri komplikasyonları, kronik ağrı sık karşılaşılan ve çözülmesi zaman gerektiren problemlerdir. Büyük ya da komplike karın duvarı fıtıklarının tedavisinde; onarımdan çok Karın Ön Duvarı Yeniden Yapılandırılması (rekonstrüksiyonu) terminolojisinin kullanılması yerinde olacaktır.
Bunun için çeşitli adımlar belirlenmiştir; bunların toplamına ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) yani ameliyat sonrası hızlı iyileşme protkolleri diyoruz.
1. Ameliyat öncesi
2. Ameliyat sırası
3. Ameliyat sonrası
Ameliyat öncesi iyi hazırlık yapılması gereklidir. Biz buna Prehabilitasyon diyoruz. Lokal şartlar yanında, hastanın sistemik sorunları da mümkün olduğunca optimize edilmelidir. Sigara içimi durdurulmalı, diyabet ya da KOAH gibi sorunları var ise hazırlık yapılmalıdır.
Ameliyat sırasında; sırasıyla; karın içi organlar korunmalı, karın iç zarı kapatılmalı, tekniğe bağlı olarak uygun anatomik plana sentetik yama konulmalı, ön fasya ve fıtık deliği sorunsuz ve gerginliksiz kapatılmalı, cilt sorunsuz kapatılmalıdır. Bu kapamada karın içi tansiyon kesinlikle oluşturulmamalıdır.
Ameliyat sonrası ise, iyi bir beslenme rejimi takip edilmeli, multimodal dediğimiz kombinasyonlu ağrı kesici protokoller uygulanmalıdır.
Büyük komplike fıtıklarda; belki de en önemli sorun karın duvarını tansiyonsuz kapatmaktır. Fıtık defekti büyüdükçe, özellikle orta hat fıtıklarında her iki rektus kasları lateralize olur ve ameliyat sırasında belirli bir limitin üzerinde orta hatta gelmezler. Bunu sağlamak için gerektiğinde katmanlarına ayırma teknikleri kullanılarak bu gevşeme sağlanır ve orta hatta bir araya gelerek defekt kapatılabilir. Defekt kapatılmasının amacı, implante edilen sentetik yamanın daha fazla fasyal doku ile yüz yüze gelmesi ve integrasyonu sağlanarak daha güvenli bir onarım yapabilmektir. Hem böylece ölü boşluk en aza ineceğinden seroma, enfeksiyon gibi komplikasyonlardan da korunmuş olunur.
Defekt kapatılmasının ve özellikle rektus kaslarının orta hatta tekrar bir araya getirilmesinin iki önemli sonucu vardır: Yan dönme, eğilip bükülme gibi gövde hareketlerinde anlamlı düzelme, solunum fonksiyonlarında iyileşme. Bu da direkt hayat kalitesinin düzelmesi sonucunu doğurur.
Katmanlarına ayırma teknikleri rektus kası önü ve arkası olmak üzere ikiye ayrılır. Ön tekniklerde, enfeksiyon, seroma, cilt nekrozu gibi cerrahi alan sorunları oldukça fazla görülmektedir. Arkadan katmanlarına ayırma tekniklerin de ise, büyük cilt flepleri olmadığından, ölü boşluk en az olduğundan bu komplikasyonlardan sakınılır. Son yıllarda özellikle TAR (Transverus Abdominis Release) dediğimiz teknik en popülerdir ve büyük defektler bu teknikle en az komplikasyonla kapatılabilmektedir.
Son yıllarda gündeme gelen bir teknik de; Kimyasal Katmanlarına Ayırma Tekniği olarak da adlandırılan, karın yan 3’lü kas grubuna botulinum toksini enjeksiyonu yaparak bu gruba gevşeme sağlanarak fıtık defektinin kapatılması için gerekli esneme sağlamayı hedefler.
Botulinum Toxin A (BTA) ki biz artık Botox olarak söz edeceğiz, sentetik olarak elde edilen bir nörotoksindir. Kas hücrelerindeki kolinerjik reseptörlere bağlanarak sinir uyarısını geçici olarak bloke eder. Etkisi enjeksiyondan 2. haftada en üst düzeye çıkar. 4-6 ay sonunda da hemen hemen tamamen kaybolur ve eskiye dönülür. Botox, ticari olarak bakıldığında, ağırlık olarak dünyadaki en pahalı maddedir. 1 ünitesi, elmastan dahi pahalıdır! 🙂
Botox, belirli bir protokol çerçevesinde girişimsel radyologlar tarafından uygulanır. He iki tarafa, genellikle 3 önceden belirlenmiş bölgeye, ultrason görüntülemesi eşliğinde enjekte edilir. Genellikle 1 ay sonra da planlı olarak ameliyat gerçekleştirilir.
Botox ile, karın orta hattaki dikiş bölgesinde tansiyon daha azdır. Bu etkisinin 3 ay devam etmesi, fasya iyileşmesi için kritik zaman olan 3 ay ile tam örtüşmektedir. Onarımdan sonra karın içi basınç daha az artar.
Genellikle defekt enine çapı 6 cm’yi geçtiğinde katmanlarına ayırma tekniklerinden birine uygulamak gereklidir. Ancak, 6-10 cm arası fıtık defektlerinde, Botox ile kimyasal komponent ayırma tekniği uygulanarak defekt kapatılması olasıdır ki bu da daha az travmatik bir cerrahi demektir. Bazıları ise eşik değeri 10 cm olarak vermektedir.
Botoxun önemli bir etkisi de ağrı sinirlerinin blokajıdır. Migren tedavisinde de yeri bundandır. Bu nedenle ameliyat sonrası dönemde daha az ağrı görülür.
Sonuç olarak; karın duvarı yeniden yapılandırılmasında, Botox uygulamaları, fıtık defektinin kapatılmasında, karın içi tansiyonun korunmasında, orta hatta tansiyonu azaltarak fasya iyileşmesini kolaylaştırması, bazı hasta grubunda cerrahi katmanlarına ayırma tekniğinin yerini tutması ve ameliyat sonrası daha az ağrı olmasına katkısı nedeniyle oldukça faydalıdır.