Bazen, çeşitli nedenlerle karın ameliyat kesi yerlerinde enfeksiyon olur. Yara enfeksiyonlarının geç komplikasyonlarından en önemlisi kesi yeri fıtıklardır. Yara enfeksiyonu olan hastalarda kesi fıtığı görülme sıklığı artmaktadır.
Bu enfeksiyonlar şiddetli olduğunda, yara ayrılmasından tutun da yaranın gangreni ile beraber hayati tehlike yaratacak duruma kadar ilerleyebilir. Bunların erken görülüp zamanında tedavisi ile istenmeyen sonuçlardan kaçınılabilinir. Yara enfeksiyonlarının geç komplikasyonlarından biri de kesi yerinde fıtık oluşmasıdır. Yeni tedavi ettiğim, yara enfeksiyonu sonrası kesi yeri fıtığı olan hastamın burada hikayesini paylaşarak, bu konuda izlenmesi gereken stratejiyi vurgulamak istiyorum.
Ocak 2018’in ilk haftasında, web sitesi üzerinden benimle iletişime geçen hastam; Ekim 2017’de jinekolojik bir sorun nedeniyle acil ameliyat olduğunu, ameliyattan sonra yarasında enfeksiyon olduğunu ve yaralarının iyileşmediğini, karnının şiştiğini belirterek yardım talebinde bulundu. Tedavisini yapan doktorların, enfeksiyonun gerilediğini ancak kesi yerinde fıtık olduğunu, 1 yıl 
sonra onarılabileceğini söylediklerini belirtti. Yara yerinin fotoğraflarını gönderdi. Göbek altı orta hat hesisi yapılmış, çok küçük bir yara açılığı vardı ve asimetrik olarak büyük bir fıtık olduğu anlaşılıyordu. Yara tam kapanınca gelmesini söyledim. Mart ayı ortalarında geldi. 52 yaşında kadın hasta, VKİ 28. Sigara içiyor. Başka bilinen bir sağlık sorunu yok. Göbek altı kesi hattının tamamına yakını fıtık, ince bir cilt ve hemen altında bağırsak palpe ediliyor. Cilt erozyonu başlamış. Bu nedenle fazla beklemenin mümkün olmadığı, kısa zamanda cildin açılarak bağırsağın ekspoze olacağını ön görerek erken onarım ameliyatı planladım.
Hemen kontrastsız tüm karım bilgisayarlı tomografi yaptırdık. 10 cm defekt çapı olduğu, içinde ince bağırsakların sıkıştığı, karın içinde başka bir sorun olmadığını gördük. (Yazının sonunda BT görüntüsü var.)
Ameliyat planı olarak açık yaklaşımla Rives-Stoppa olarak adlandırılan, kas arkasına (retromüsküler) yamalı onarım planladım. Eğer, gerilim çok olur ve ön fasya kapanması zor olursa, Transvers kasın gevşetilmesi (TAR) tekniğine geçişi ön gördüm.
Ameliyat, ameliyattan önce başlar! Bu hastamın şöyle 1 ay sigarayı bırakıp, biraz kilo vermesini isterdim. Ama zamanımız yoktu. 1 hafta sonraya plan yaptık. Sigara kesildi. Her gün 1 saat yürüyüş, bol sıvı, sebze ve meyve diyeti uyguladık. Kısa da olsa prehabilitasyon protokolünü gerçekleştirdik. 2 kilo verdi.
Hastaneye ameliyat sabahı yattı. Ameliyat öncesi kan testleri ve anestezi değerlendirmesi yapıldı. Ameliyat öncesi ağrı tedavisi protokolü kapsamında gabapentin verildi. Anti-emboli çorapları giydirildi. Hazırlıklar bitince ameliyata aldık.
Ameliyatta eski kesi tamamen çıkarılarak başlandı. Sağlam ön fasya ortaya konduktan sonra, fıtık kesesi açılarak, içindeki yapışık bağırsaklar çözüldü. Karına girilerek diğer yapışıklılar ayrıldı. Daha sonra kas arkası alan kesinin iki tarafında diseke edilerek yama için uygun alan (Landing zone) hazırlandı. Yukarıda göbeğin üstüne sağlam alana çıkılarak, konacak yamanın 7-8 cm kadar bu alana taşmasına olanak sağlandı. Aşağıda da pubis kemiğinin arkasına girilerek her iki yanda Cooper ligamanlarına kadar saha hazırlandı. Periton tüm hat boyunca, no 2/0 monoflaman bir dikişle devamlı dikiş tekniği ile gerilimsiz kapatılabildi. Ön fasyanın da kolay kapanacağı anlaşılınca, transvers kasın gevşetilmesine (TAR) gerek olmadı. Yama konulmadan önce, transversus abdominis kas planına bupivacaine ile lokal anestezi bloğu (TAP blok) yapıldı. Ameliyat sonrası erken dönem ağrı için oldukça faydalı bir teknik. Bu olgularda, yamayı koymadan önce antibiyotikli sıvı ile yıkamayı tercih ediyorum.15x 28 cm boyutunda, orta ağırlıkta polipropilen yama yerleştirildi. Aşağıda her iki Cooper’a dikildi. Daha sonra çeşitli noktalardan ayrı ayrı dikişlerle sabitlendi. Ön fasya, No 2/0 monoflaman emilebilir bir dikiş ile devamlı dikiş tekniği uygulanarak kapatıldı. Cilt kapatılarak ameliyata son verildi.
Ameliyat 130 dakika sürdü. Ameliyat sonrası ağrı kesici olarak damar yolundan parasetamol düzenli aralıklarla uygulandı. Kas spazmı için yine damar yolundan diazepam yapıldı. Oral olarak düzenli gabapentin verildi. Tromboemboli önleme protokolü kapsamında Clexane başlandı. Ameliyat akşamı sıvı gıda verildi. Gıdayı tolere eden hastaya ertesi gün yumuşak gıda verildi. Ameliyat sonrası erken dönem ağrı skoru, VAS olarak 4’dü. Ertesi sabah 2 olarak kaydettik. 2 gün sonra evine taburcu ettik. 5 gün sonra kontrolünde gayet mutlu, ağrısız bir hasta ile karşılaşmak bizi çok memnun etti.
Kontrol protokolüne göre, böyle komplike bir fıtık hastasını 1-3-6-12 ay aralıklarla görmeyi arzu ediyorum. Şehir dışında ise değişiklik yapıyorum.
Hasta örneğinde görüldüğü üzere; bazen insizyonel fıtık dediğimiz ameliyat yarası fıtıkları zorluklar içerebiliyor. Öncelikli olan; doğru karar, optimal hazırlık ve iyi takiptir.
Sevdiğim bir laf var: Kararlar, insizyonlardan daha önemlidir!
Bu olgunun Twitter paylaşımları için TIKLAYIN!