Kasık fıtığının laparoskopik onarımı ameliyatını detaylı canlandırdım!

Hasta ……………, ameliyat öncesi serviste mesanesini boşalttı. Ameliyat için onamı yazılı olarak alındı. Kasık fıtığının tarafı işaretlendi ve ameliyathaneye gönderildi.

Hasta, ameliyat masasına alındı. Genel anestezi verilerek entübe edildi. Her iki kolu gövdesinin yanına alınarak sabitlendi. Sadece 12 mm kamera trokar giriş yerinde küçük bir alanda cilt traşı yapıldı. Daha sonra ameliyat sahası povidone-iodine solüsyonu ile temizlendi ve steril örtüler ile etraf kapatıldı.

Hastanın SAĞ kasık fıtığı laparoskopik TAPP (Totally transAbdominal PrePeritoneal) yaklaşım ile onarılacak. Cerrah hastanın sol yanında, 1. Asistan (kamera asistanı) hastanın sağ yanında konuşlandı. Laparoskopik kule hastanın sağ ayak ucuna konuşlandırıldı.

Sol üst kadranda Palmer noktasından veress iğnesi ile girerek 12 mmHg karın içi basınç oluşacak şekilde CO² gazı insüflasyonu yapıldı.

 Göbeğin 5 cm üstünde, orta hattın hafifçe sağında kenarına cilt altına bupivakain 0,5% infiltrasyonundan sonra, bistüri ile 1,5 cm uzunlukta transvers bir kesi ile cilt ve cilt altını geçtim. 12 mm optik trokar ile 10 mm – 30 derece teleskop kullanarak direkt görüş altında karın boşluğuna girdim [Dipnot 1]. Gözlemde sağ kasıkta hem direkt hem de indirekt fıtık saptadım. İndirekt fıtık kesesinin içinde omentum ve ince bağırsakları gördüm. Sol kasık normaldi. Görünen diğer abdominal organlar normaldi.

Göbek sağ yanından takriben 8 cm uzakta ve 5 cm yukarıdan 5 mm, göbek sol yanından yine takriben 8 cm uzakta ve 5 cm aşağıdan bupivakain 0,5% infiltrasyonları yaparak direkt görüş altında iki adet 5 mm trokar girdim.

Sol elde grasper, sağ elde monopolar koter takılı endo makas ile 5 mm trokarlardan giriş yaparak diseksiyona başladım. Önce indirekt fıtık deliğinden giren omentum ve bağırsakları düşürdüm. SIAS (Spina Iliaca Anterior Superior) medialinden başlayan ve içinde konjenital umblikal arter kalıntısını bulunduran Ligamentum mediale’ye doğru transvers hatta periton flebi kesisini gerçekleştirdim [Dipnot 2]. Lateralde bu diseksiyonu Bogros alanına doğru ilerlettim. Burada yağlı dokuları karın duvarında bırakarak periton flebinin temiz kalmasına çalıştım. Zone 1 (lateral diseksiyon, Bogros alanı) diseksiyonu kısmen tamamlandıktan sonra mediale geçerek Zone 2 (medial diseksiyon, Retzius alanı) diseksiyonuna başladım. Burada da periton yeterli kalınlıkta olduğu için transversalis fasyayı koruyarak preperitoneal ilerledim [Dipnot 3].

Zone 2 diseksiyonu bitirerek simfizi, Cooper’ı ortaya koydum (Kural 1-2). Tüm Hesselbach üçgeninin fıtıklaştığı (Avrupa Fıtık Derneği sınıflaması PM3) ve gevşek transversalis fasyanın torbalaştığı görüldü (Kural 3). Retzius’a girerek altta 2 cm’lik bir alan yarattım, obturator internus kasları ortaya koydum ve yamanın alt kenarının katlanmasının önüne geçtim. Femoral kanalı ortaya koydum (Kural 4). Hemen lateralinde eksternal iliak veni gözlemledim. Femoral kanal normaldi, fıtık görmedim. Korona mortis damarlarını takip ederek aşağı indim ve obturator siniri ve ardından da obturator kanalı gördüm. Kanal normaldi. Diseksiyonumun alt sınırı tamamlanmış oldu.

Daha sonra Zone 1 diseksiyonunu tamamlamak için laterale yöneldim. Yandaki gözeli dokuları diseke ederek iliopubik traktı ortaya koydum. Kord ve elemanlarını mediale iterek Bogros alanını tamamen açtım. Psoas kasını ve üzerinde seyreden genitofemoral sinirin genital ve femoral dallarını gördüm. Lateral duvarda lateral femoral kutanöz siniri gördüm. Üzerlerindeki Stoppa’nın retroparietal fasyasını korudum. Daha sonra kord elemanlarını traksiyona alarak üzerindeki yumuşak dokuları ve bağları diseke ederek düşürdüm. Daima lateralden çalışarak önce spermatik damarları daha sonra da vas deferens’i ortaya koydum. İndirekt fıtık saptadım. Diseksiyonda fıtığın kasık kanalının ortalarına kadar uzandığını gözlemledim. Fıtık kesesini izole ederek tamamen düşürdüm (Kural 5). Daha sonra iç halkayı kontrol ettim. 2 cm kadar genişlemişti. Fıtığı, PL2 olarak kaydettim. Kord lipomunu kontrol ettim (Kural 6). İç halkada iliopubik trakt yağ ile gizlenmişti. Bu kord lipomunu işaret ediyordu. Kord lipomunu lateralde bularak düşürdüm ve retroperitondan gelen pedikülünü koruyarak geriye çektim. Daha sonra fıtık kesesini lateralde daha da geri düşürdüm (Kural 7).

Daha sonra Zone 3 diseksiyonuna (orta kısım) başladım. Vas deferens ve spermatik damarlar arası alanda fıtık kesesini daha da düşürdüm. Vas deferensi medialde altından dönerek, yine spermatik damarların altından iliopubik trakta uzanan bir peritoneal bant olan preperitoneal loop’u keserek vas’ı rahatlattım ve kolaylıkla pelvise döndü. Daha sonra fıtık kesesini oynattığımda kord ve elemanlarının oynamadığını gördüm ve bu diseksiyonun yeterli olduğuna karar verdim.

Miyopektineal açıklığa son bir bakış yaparak diseksiyonumun yeterli olduğunu gördüm. Hemostazın tam olduğunu gözlemledim. Bu kritik bakış ile yama konması için alanın hazır olduğuna karar verdim.

Daha sonra bollaşmış direkt fıtık kesesini çekerek 2 adet helikal zımba ile simfiz üzerindeki Adminiculum lineae albae’ya ve Cooper’a sabitledim [Dipnot 4].

12×17 cm boyutunda …………….. marka ve ………… model 3 boyutlu yamayı kamera trokarından karın içine gönderdim. Yamayı uygun şekilde açarak serdim. Medialde pubisi 2 cm sol tarafa taşırdım [Dipnot 5]. Cooper altına 2 cm uzanmasını sağladım. Kontrolde yamanın herhangi bir yerinde katlanma olmamasını sağladım (Kural 9). Fıtık kesesinin ve kord lipomunun yamanın gerisinde kaldıklarını kontrol ettim.

Sabitlemeyi; …………. marka helezonik zımba aleti ile, medialde 1 tane adminiculum lineae albae üzerinde, bir tane Cooper üzerinde ve lateral süperiorda, iliopubik traktın 2 cm üzerinde üçüncü zımbalamayı yaparak tamamladım (Kural 8).

No 3/0 …………. marka emilebilir dikiş ile periton flebini devamlı dikiş tekniği ile kapattım. Diseksiyon sahasına perkütan 18G angiocath sokarak bu alandaki gazı enjektör ile aspire ettim ve periton flebinin yamaya yapıştığını gördüm. Bu esnada yamanın katlanmadığından emin oldum (Kural 10). Trokarları çektim. Kamera giriş yerinde fasyayı 2 tane emilebilir dikiş ile kapattım. Cilt dikişlerini kısa sürede emilebilir dikişler ile kapattım ve ameliyata son verdim.

Ameliyat, ciltten cilde 53 dakika sürdü.

Ameliyat süresince herhangi bir komplikasyon görmedim. Hasta anestezi tarafından ekstübe edilerek derlenme odasına alındı.

Ameliyat raporunda bahsi geçen 9 kuralı detaylı anlatan blog yazımı okuyun!

 

[Dipnot 1] Genellikle TAPP tekniğinde bu şekilde pnömoperituan oluşturup trokarları bu noktalardan giriyorum. Bunun sağladığı çeşitli avantajlar var. TAPP tekniğinde cerrahın ergonomisi biraz sorunludur ve omuzlara ve el bileklerine çok yük biner. Bunu kolaylaştırmanın yollarından biri fıtık tarafındaki çalışma trokarını daha yüksek, karşı taraftaki çalışma trokarını da tam tersi daha alçak girerek cerraha daha uygun yaklaşma açısı sağlamaktır. Ayrıca anestezi çemberini kaldırarak hastanın omuz başından çalışmak büyük kolaylık sağlar.

Orta hattın yanından optik trokar girişi bana daha güvenli geliyor. Orta hat linea alba zayıf alan ve buradan girişlerde her ne kadar ameliyat sonunda fasyayı diksek de çok düşük de olsa trokar yeri fıtığı riski var. Orta hattın hafif sağından kısmen transrektal olsa da daha güvenli; tek şartla hastanın geniş bir rektus diyastazının olmaması kaydıyla!

[Dipnot 2] Burada diseksiyonu kolaylaştırmak için kesinin başlangıcında flebi traksiyona aldığınızda diseksiyon alanınıza CO² gazı dolar ve yumuşak dokuları ayırır. Böylece gaz ile diseksiyon yapmış olursunuz.

[Dipnot 3] Eğer peritonunuz ince ise medialde preperitoneal ilerlemek yerine ince transversalis fasya önünden yani pretransversalis ilerlemek daha sağlıklı bir diseksiyon sağlar. Lateralde yani Bogros alanında özellikle preperitoneal ilerlenerek yağlı dokular karın duvarında bırakılır. Yağlı dokuların içine girmek bu bölgedeki sinirlere zarar verme riskini oluşturur!

[Dipnot 4] Bollaşmış direkt fıtık kesesini sabitlemenin iki avantajı var. Hastalarda daha az seroma görülüyor. Bir de yamanın büyük delik içinden kasığa göçünü engelliyor. Ancak dikmek riskli! Sinir yaralanması olasılığı var!!

[Dipnot 5] Direkt fıtıklarda özellikle M3 olanlarda yamayı 2 cm karşı tarafa taşırmak önemlidir!

Bir cevap yazın

Your email address will not be published.

You may use these <abbr title="HyperText Markup Language">html</abbr> tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

*

Open chat
Whatsapp