Laparoskopik Kasık Fıtığı onarımında, yama en az 10×15 cm olmalıdır! Neden mi?
Daha önceki blog yazımda; açık kasık fıtığı onarımında ‘6×11 cm standartı yama kullanılmamalıdır!’ demiştim ve nedenlerini anlatmıştım. Son paragrafta da kısmen laparoskopik yani kapalı ameliyat için standarttan bahsetmiştim. Şimdi bunu biraz detaylandıralım:
Evet; laparoskopik kasık fıtığı onarımı ister TEP ile ister TAPP tekniği ile yapılsın, konulacak yama en az 10×15 cm boyutunda olmalıdır. Bu standart, A derecesinde kanıt olarak Avrupa Fıtık Derneği kılavuzlarına da girmiştir. Tavsiye edilen boyut budur. Daha küçük boyutta olan yamaların, Fruchaud‘nın myopektineal açıklığı sağlıklı örteceği iddiası güvenilir değildir.
Kimi cerrahlar, büyük yama koymanın zorluğundan, alanın dar olmasından yakınarak daha küçük boyutta yamalar koymaktadır. Hatta, yama şirketlerinin laparoskopik onarımlar için ürettiği, orta boy standartta (Medium) yamalar mevcuttur. Bunlar 8-14 cm, 8.5-14 cm gibi boyutları içerir.
Büyük yama yoktur; yetersiz diseksiyon vardır!
Aslında dar alan yoktur ya da sık söylediğim sloganı burada tekrarlayayım: ‘Büyük yama yoktur; yetersiz diseksiyon vardır!’. Laparoskopik kasık fıtığı onarımında, anatomik planlara uyarak doğru bir diseksiyon yaptığınızda o kadar geniş alanınız kalır ki; bazen 12×17 cm yama bile gözünüze küçük görünebilir. Bunun çeşitli püf noktaları var ve bu konuda ayrıntılı blog yazımı, ‘Laparoskopik Kasık Fıtığı Onarımında 10 Emir’ başlığı altında okumanızı öneririm. Bu yazımda tarif edilen 10 aşama, laparoskopik kasık fıtığı onarımında başarılı sonuçlar için temel özelliktedir.
TAPP / TEP püf noktaları
Öncelikle fıtık cerrahisinde şunu hep söylerim; temel prensiplerden uzaklaşılmamalı, ben böyle yapıyorum deyip denenmiş ve kabul görmüş teknikleri temelden sarsacak yollara sapılmamalıdır. Detaylar önemlidir. Biraz örnek vereyim. TAPP için yeterince yüksek bir periton kesisi ile girerseniz, öyle büyük bir paket hazırlarsınız ki, büyük yamaları kolaylıkla konuşlandırabilirsiniz. Önerim, SİAS’ın 2 cm altı ve 2 cm medialinden transvers kesi ile başlayarak fıtık tarafındaki umbilikal arter kalıntısını içeren medial ligamanda durmak. Bu size büyük bir paket hazırlamanız için yeterlidir.
TEP’de alan darlığı sorunu
TEP’de de dar alan yakınmaları var. İki türlü oluyor; birincisi ortada karşımıza çıkar. 5 mm çalışma portlarının yakın girilmesi, ya da girilmek zorunda kalınması bizim çalışmamızı güçleştirir. Hastanın göbek-pubis arası uzaklığı kısa ise bu gerçekten bir sorun ama bunu iki şekilde aşmanız mümkün. Ya ikinci 5 mm trokarı, fıtık tarafında, inferior epigastrik damarların dış tarafından girerek bu sorunu aşar hatta diseksiyon için iyi bir ergonomik açı yakalarsınız, ya da eTEP (enhanced-view TEP) yaparak trokarları bir adım yukarı çekip bu sorundan kurtulabilirsiniz.
eTEP gerçekten etkili bir teknik. Bu tekniğin TEP’den farkı, daha yüksek girerek daha geniş bir açı elde ediyorsunuz. eTEP, karın ön duvarı fıtıklarında da popülarite kazanmaya başladı. eTEP-RS, eTEP-TAR kısaltmaları ortaya çıktı bile. Trokarları bir adım yukarı çekmeyi açıklayayım: ekstraperitoneal yaklaşım yaparken, kamera girişini göbeğin 5-6 cm üst tarafından ve fıtık tarafından yapıyorsunuz. Birinci 5 mm trokarı ise göbekten yani klasik kamera giriş yerinden yapıyorsunuz. Böylece, ikinci 5 mm trokar girişini, klasiğin ilk 5 mm giriş yerinden yaptığınızda, hem ergonomik çalışma ortamı sağlıyor hem de kısa alandan ötürü yamayı sererken 5 mm trokardan çalışmanızı engellemiyor. Özet olarak, 3 trokarı bir adım yukarı çekmiş oluyorsunuz.
TEP’de diğer dar alan sorunu yanlarda karşımıza çıkıyor. Yanlar, balon diseksiyonu ile genelde iyi açılmaz ve yamayı indirekt kanal için yeterince yana koymak için burada diseksiyon yapmak gerekir. Bazen, uzun bir arkuat hat ile karşılaşırız. Bu durumda en iyi çözüm yanda arkuat hattı yukarı doğru keserek paketi genişletmek gerekir. Arka rektus fasyasını keserek yeterince alan kazanılır. Bu diseksiyonu, 5 mm porttan gireceğiniz makas ya da bir hook ile kolayca yapabilirsiniz. Periton burada arka fasyadan kolay ayrıldığı için, dikkatli bir diseksiyon ile periton açılmaksızın arka fasyayı keserek kendinize alan açın. Bu diseksiyon ile psoas kasını rahatlıkla görürsünüz.
Ben, genellikle 11×16 cm boyutunda yama tercih ediyorum. Son zamanlarda ise 12×17 cm koyduğum olgular oldu. Yeni standartım 12×17 cm olacak gibi. Özellikle, direkt fıtıklarda, yamanın fıtık deliği içinden göç riski nedeniyle, yamayı pubis simfizinden 2 cm öbür tarafa taşırıyorum. Bu çok önemli.
10×15 cm sizin alt sınırınız olsun, direkt fıtıklarda ise daha büyük yama koymanızı öneririm. Yine, direkt fıtıklarda daha ağır yamaları öneririm. Diğer hepsinde hafif ya da orta ağırlıkta yamalar yeterlidir.