Bu yıl ikincisi düzenlenen Romanya Fıtık Günleri kongresine katıldım. Ev sahipliğini meşhur fıtık cerrahı, yakın arkadaşım Victor Radu’nun yaptığı kongreye ilgi büyüktü.
Romanya Fıtık Kongresi, 17-18 Ekim 2019 tarihlerinde Bükreş, Romanya’da yapıldı. Kongrenin ev sahibi Dr. Victor Radu, 2 hafta önce İzmir’deki 7. Ulusal Fıtık Kongresinde (#UFK2019) misafirimizdi. Bu konudaki blog yazımı yeni paylaştım, OKUYUN!
Kongre bence bu yıl yapılan en iyi fıtık toplantılarından biriydi. Neden mi; birincisi dünyaca meşhur fıtık cerrahlarının hatırı sayılır bir katılımı vardı, ikincisi de canlı ameliyat yayını harikaydı. Amerika Fıtık Derneği yönetim kurulu üyesi, #TAR’ın babası New York’dan Yuri Novitsky, gelecek dönem Amerika Fıtık derneği başkanlığını devr alacak olan, Lichtenstein Kliniğinin direktörü Los Angeles’dan Yoda David Chen, #eTEP ventral’in ustası Baltimore’dan Igor Belyansky, Avrupa Fıtık Derneği Başkanı Malmö’den Agneta Montgomery, bizim ulusal kongrelerimizi de katılan robotik fıtık cerrahisi uzmanı, Avrupa Fıtık Derneği gelecek dönem başkanı Gent’den Filip Muysoms, Avrupa Fıtık Derneği yönetim kurulu üyesi, #MILOS tekniğinin mucidi Hamburg’dan Wolfgang Reinpold, yine Avrupa Fıtık Derneği yönetim kurulu üyesi Viyana’dan René Fortenly, #TAPP tekniğinin ölesiye savunucusu meşhur İsviçreli cerrah Zürih’ten Jan Kukleta, 2021 yılında Kopenhag’da yapılacak Uluslararası Fıtık Kongresinin başkanı Lars Jorgensen, eTEP ventralin tutkulu ve başarılı uygulayıcısı Moskova’dan Vlad Burdakov, Hindistan’ın en önemli karı duvarı cerrahı Kalküta’dan Ramana Balasubramaniam kongreye katılan önemli isimlerdi.
#AnatomiHerşey Fıtık cerrahisinde anatomi bilgisi çok önemlidir. Karın duvarı ve kasık anatomisi, çok boyutlu olarak anlamak fıtık onarımının başarısını etkiler. Kongreye Reims, Fransa’dan katılan karın duvarı cerrahı Yohann Renard iki ayrı sunumda kasık anatomisi ve TAR tekniğinin anatomisini anlattı. Bir anatomi dersi bundan daha iyi verilemez diye düşünüyorum. Hiç ayrıntıya girmeyeceğim; burada sunumun video linkini paylaşıyorum. İzleyince bana kesinlikle hak vereceksiniz. TAR TEKNİĞİNİN ANATOMİSİ
Anatomi demişken yine karın duvarı cerrahi anatomisi ile ilgili çok güzel bir video daha var. Onu da Igor Belyansky hazırlamış. Kesinlikle izleyin. KARIN DUVARI ANATOMİSİ
David Louriè’nin ameliyat eşliğinde preperitoneal kasık anatomisi videosu da kesinlikle izlenmesi gerekenlerden! PREPERİTONEAL FITIK ANATOMİSİ
Sunumlara kısa özet ve dikkat çekici noktalara değinmek istiyorum. Sunumların önemli kısımlarını Twitter hesabımda devamlı dalga şeklinde paylaştım. Ulaşmak için #Hernia2019Bucharest etiketi ile arayın, hepsini görürsünüz. Hesabım ise https://twitter.com/hgok
Yuri Novitsky, TAR ile önden katmanlarına ayırma tekniğini karşılaştırdı ve TAR’ın daha fazla gevşeme sağladığını belirtti. TAR tekniğinin en önemli komplikasyonun linea semilunaris kaynaklı lateral fıtıklar olduğunu belirtti. Bu tür fıtıkların kendisine gelmeye başladığını belirtti. En önemli nedeninin tekniğin yetersiz uygulanması olduğunu belirtti, aksi durumda böyle bir durumun risk oluşturmadığını vurguladı. TAR yapıldıktan sonra laterale daha fazla uzanılması gerektiğini belirtti. Özetle; teknik kompleks ama olağanüstü zor değil, anatomiyi çok iyi öğren, linea semilunaris’i koru, öğrenmek için oku, izle, mentorluk al dedi. Bu konuya daha önce yazdığım blog yazımda değinmiştim. TAR yapıldığında linea semilunaris zayıf kalıyor, tekniğin doğası gereği. Ancak lateralde transversus abdomis kası (TA) ile transversalis fasya arasındaki avasküler planda paraspinal alana kadar özgürce gidebilirsiniz. Bu da en az 30 cm genişlikte yama koymak demektir. Böylece linea semilunaris’i çok güzel örtmüş olursunuz. Kişisel görüşüm, 30 cm altında yama konulması yetersiz! Bu konudaki Blog yazımı OKUYUN! Ayrıca parastomal fıtık üzerine konuştu ve STORRM tekniğinden bahsetti. O’na 3 adımlı bir soru sordum: organ boşluk kaybı olan dev, kompleks karın duvarı fıtıklarının onarımında kompartman sendromu üzerine; ameliyat öncesi riskli hastayı belirleme kriterleri, ameliyat sırasında saptama ve yapılacaklar, üçüncü olarak da ameliyat sonrası karşılaşılırsa başa çıkmak için neler yapılması gerekir şeklindeydi. Cevabı oldukça uzundu ancak temel olarak ameliyat öncesi fizik muayenenin önemli olduğunu vurguladı. Yana kaçmış rektus kasları bimanuel muayene ile fazla direnç göstermeden yaklaşıyorsa çok sorun olmayacağını ancak yandaki üçlü kas grubu sert ve yaklaşma yok ise bu durumda dev fıtıklarda özellikle ön fasyanın kapatılamayabileceğini belirtti. Ön fasyayı daima 8 şeklinde 1 numara pp dikişlerle kapattığını belirtti. Eğer gelmezse, karının zaten büyük bir yama ile örtüldüğünü, sağlam fasya kenarlarının geldiği kadar yerde yamaya dikilmesini önerdi. Herhangi bir inlay ya da onlay ikinci bir yamanın konulmasının işleri daha da zora sokacağını belirtti! Arka tabakaların kapatılması konusunda da kumaş olarak ne bulursanız (omentum, kese, adezyon bariyerli yama, biyolojik yama vs..) kullanılmasının işe yarayacağını belirtti. Ameliyat sırasında kompartman sendromu için Plato basıncını takip ettiğini; 6 mmHg’ya kadar normal, 6-10 arası riskli olabileceğini bu durumda hastayı entübe olarak yoğun bakıma almanın uygun olacağını belirtti. Bazen bunun günlerce sürebildiğini, organ perfüzyonunun bozulmadığını, sabırlı olunması gerektiğini belirtti. 10‘dan büyükse ön fasyayı kapamadan ameliyatı tamamlamayı seçenek olarak değerlendirmek gerektiğini söyledi. Postop yönetimi sorusuna da böylece cevap vermiş oldu. Kişisel olarak da son derece alçak gönüllü bir kişi. Çok bilgili ve yardımsever.
Igor Belyansky, Baltimore’da cerrah olduktan hemen sonra 2 yıllık bir program kapsamında, başında ünlü karın duvarı cerrahı Todd Heniford’un olduğu Carolinas Fıtık Merkezi, Charlotte’da ileri fıtık cerrahisi eğitimi almış ve sonra Baltimore’a dönerek fıtık cerrahisi merkezini kurmuş Yılda ortalama 450 ameliyat yapıyor. Özellikle laparoskopik ventral fıtık cerrahisinde çalışmaları var ve eTEP tekniğini ventral fıtıklara uyguluyor. Bu teknikle – artık endoskopik demek gerekiyor – Rives-Stoppa, TAR uyguluyor ve 2016’da ilk defa bir çok merkezin ortak çalışması olarak yayımladılar. Sonuçlar özellikle nüks ve ağrı açısından oldukça başarılı. eTEP tekniği ile ilgili blog yazımı OKUYUN! Dr. Belyansky son yıllarda bu tekniği robotik platforma adapte etti.
Moskova’dan misafir konuşmacı Vlad Burdakov genç bir cerrah. eTEP ventral tekniğinin öncülerinden ve özellile bu tekniği flank ve lumbar fıtıklarda olağanüstü başarılı kullanıyor. Bu fıtıkların endoskopik onarımında, diseksiyon ve yamanın yeterli taşırma ile konuşlandırılabilmesi için hasta pozisyonu çok önemli. Bazen 3 ayrı karın duvarı planına girip 2 ayrı planı (preperitoneal ve pretransversalis planları) onarım alanına katmak gerekiyor. Fıtık defektinin kenarı paraspinal kaslara 7 cm’den az uzakta ise lateral dekübitis pozisyonu uyguluyor, aksi halde süpin pozisyon ile yapıyor. Bu konu ile ilgili kendi slaytları twitter hesabımda. Ameliyatta kendine maske olarak karın kompresi takıyor; çok havalı :))
Avrupa Fıtık Derneği Başkanı Agneta Montgomery, dev insziyonel fıtıklarda ‘Peritoneal Flap Hernioplasty’ (periton flebi ile fıtık onarımı) tekniğinin detaylarını, üstünlüklerini anlattı. Katmnalarına ayırma ihtiyacı olmadığını ve minimal lokal komplikasyon riski içerdiğini, yamanın en ideal alan olan retromüsküler alanda kaldığını vurguladı. Bu teknik, Edinburgh’dan Andrew de Beaux ve Bruce Tulloh tarafından popülarize edildi. Andrew, Avrupa Fıtık Derneği yönetim kurulu üyesi ve gelecek dönem genel sekreteri. Geçtiğimiz ay 251 olgulu serilerinin geç dönem sonuçlarını yayımladılar. Sonuçları oldukça başarılı. Linki paylaştım, tam makaleye ulaşabilirsiniz. Teknik orada anlatılıyor. Bu teknikte temel olarak, yama retrorektus plana konuşlandırılıyor, arkada ve önde kapamak için fıtık kesesi ve periton flebi kullanılıyor. Rektus kaslarını medialize etme gibi bir derdi yok. Agneta Montgomery ise aynı teknikte farklı olarak – modifikasyon diyebileceğimiz – rektus medial kenarlarını alttaki yamaya dikiyor ve Malmö modifikasyonu olarak isimlendiriyor. Yuri Novitsky kendisine önemli bir soru sordu: Rektus kaslarının medialize edilerek karın duvarının fonksiyonel onarımı onun için önemli mi diye sordu; Agneta hayır diye cevap verdi…
Yoda lakaplı David Chen, canlı yayın ile modifiye Lichtenstein tekniğini gösterdi ve sunumda teknik detaylarını açıkladı. Bunun ile ilgili blog yazım çok yakında geliyor! Diğer sunumunda da ameliyat sonrası kronik ağrının önlenmesi ve tedavisi konusunda çok değerli bilgiler aktardı.
Lars Jorgensen, ‘Laparoskopik kasık fıtığı onarımında yamayı sabitleyelim mi, sabitlemeyelim mi?’ konulu güzel bir konuşma yaptı. Özetle, EHS sınıflamasına göre M3 medial large yani direkt geniş fıtıklarda sabitleme yapılmasını önerdi. EHS kılavuzlarında da böyle. Bunun dışında gerek olmadığını belirtti. Sabitleme yapılacak ise atravmatik olarak yani doku yapıştırıcılar ile yapılmasının avantajlı olduğunu belirtti. Özetle, direkt geniş fıtıklar dışında sabitleme gereği yok. Burada bir uyarı yapacağım; direkt geniş yani M3 fıtıklarda orta ağırlıkta (40-70 g/㎡) hatta tercihen ağır yama kullanılmalıdır. Hafif yamaların defekt içinden bombeleşip göç etme riski var.
Avrupa Fıtık Derneği önceki başkanı Marc Miserez, diastazis rekti üzerine konuşma yaptı. Semptomatik diastazın sıklıkla kadınlarda görüldüğünü ve onarılması gerektiğini, cilt fazlalığı var ise plastik cerrah ile beraber yapılmasını, yama kullanılması için seçici olunmasını, eşlik eden göbek ya da epigastrik fıtık gibi primer fıtıklarda onarıma katılması için veriye ihtiyaç olduğunu belirtti.
Ramana Balasubramaniam, dev ventral fıtıklarda kimyasal katmanlarına ayırma yani botox ve ppp (Progressive PneumoPeritoneum) uygulamalarından bahsetti. 10 cm ve üzeri fıtıklarda botox ile lateral 3’lü kas grubunun gevşetilmesinin onarımın başarı şansını artırdığını vurguladı. Bu konudaki blog yazımı OKUYUN! Büyük insziyonel fıtıklar ve dev inguinoskrotal fıtıklarda ppp uygulamalarını gösterdi.
Son olarak da kongrenin ev sahibi Victor Radu’dan bahsetmek istiyorum. Victor, fıtık cerrahisinde minimal invaziv yaklaşımları benimsemiş ve Igor Belyansky’nin mentorluğunda eTEP tekniğinde ustalaşmış bir cerrah. Bükreş’te özel bir hastanede karın duvarı cerrahisi yapıyor. Başarılı bir kongre gerçekleştirdi. Toplantının hem bilimsel hem de sosyal yönü çok başarılıydı. Canlı ameliyat yayını kusursuzdu. Katılım çok yüksekti, hatta 1 hafta önce kaydı kapattılar! Victor, son ulusal kongremize katılarak hem canlı ameliyat yaptı hem de karın duvarı rekonstrüksiyonuna minimal invaziv yaklaşımlar eTEP ve komplikasyonların yönetimi konusunda konuşma yaptı. Çok içten ve samimi bir arkadaşım. Gelecek yıl yine Ekim ayında 3. Kongreyi yapacak. 2022’de de IHC Kongresine ev sahipliği yapacak.
Burada fıtık cerrahisi eğitimi için çok değerli bir kaynaktan bahsetmek istiyorum: ‘International Hernia Collaboration’ Facebook grubu. Fıtık cerrahisine ilgi duyan cerrahların üye olduğu bu kapalı grubun kurucusu New York’dan Brian Jacob’dır. Grubun bugünlerde üye sayısı 8.500 civarında. Yukarıda bahsettiğim kişilerin hemen hemen tamamı bu grubun aktif üyesi, yani gruptaki paylaşımlara katılarak yorumlar yapılıyor. Olgu paylaşıyorlar. Grupta eğitim için her şey yapılıyor. Olgu tartışmaları, yayın eleştirileri, komplikasyon paylaşımları, teknik paylaşımları, videolar, resimler, radyoloji görüntüleri gibi multimedya araçları ile destekleniyor. Canlı yayın yapılıyor. Çok demokratik ve sağlıklı büyüyen bir grup. Yukarıdaki herkesle bir araya gelmeden önce bu gruptan arkadaş olarak birbirimizi tanıyorduk zaten! Popüler adıyla #HerniaFriends olduk. Facebook’da grubu bulun ve üye olun! Grubun bir de aylık ücret ödenerek katılınabilinen ‘IHC Premium’ isminde bir alt grubu var. Burada da meşhur fıtık cerrahları olgu tartışması açıyorlar, eğitim videoları yayınlıyorlar, radyolojik görüntüler yayınlayarak ders veriyorlar, buna da kesinlikle üye olunmalı. IHC’nin benim üzerimde etkisi büyüktür. Fıtık cerrahisi pratiğimi, derinden ve olumlu yönde etkiledi. Sosyal medyanın eğitime katkısının sanılandan fazla olduğuna inanıyorum, eğer doğru kullanırsanız.
Bükreş’e en son 2010 öncesi gitmiştim. Şehir o zamandan bu yana oldukça gelişmiş ve bayındır olmuş. Tipik bir avrupa şehrine bürünmüş. Çok trafik yok, insanlar yardımsever. Sosyal programda Braşov tarafındaki Kont Drakula’nın şatosunu ziyarete gittik. Nefis bir hava vardı ve şato etkileyiciydi. Şatoda işkence aletlerinin sergilendiği bölüm vardı; insanların ne kadar vahşi ve acımasız olabildiğini burayı gezince bir kere daha anladım 🙁
Evet, gelecek kongreyi takviminize kaydedin ve sakın kaçırmayın. Bükreş, 15-16 Ekim 2020 Hem üst düzey bilimsel içerikli bir kongre hem de avrupadaki diğer kongrelere göre oldukça düşük maliyetli. Uçuş THY ile 50 dakika! Gelişmeleri https://www.rhd.com.ro/en sitesinden takip ediebilirsiniz…
