Fıtık cerrahisi için yayımlanan kılavuzlar, açık kasık fıtığı onarımı sonrası nüks için laparoskopik yani kapalı onarım, eğer laparoskopik onarım nüks etmiş ise açık yolla onarım tavsiye eder. Ek tavsiye de; deneyimli kişilerin, laparoskopik onarım sonrası nüks etmiş olguları yine laparoskopik yolla onarabileceği şeklindedir.
5 yıl önce laparoskopik sağ kasık fıtığı onarımı yapılan hastanın fıtığı 6 ay önce nüks etmiş. Laparoskopik yolla onarım planladık. TAPP yöntemini standart tercih ediyoruz.
Resimler ile ameliyatın aşamalarını ve püf noktalarını anlatalım:
Resim 1 Nüks etmiş sağ kasık fıtığı. TAPP görünüm. İndirekt nüks, skrotuma uzanıyor. Göbekten 10 mm kamera için trokar girildi. Sol kasıkta fıtık yoktu. Bu nedenle asimetrik olarak diğer iki tane 5 mm trokarlar girildi. Sağda göbek lataral hattının 5 cm üzerinden, solda ise 5 cm altından. Böylece cerrahın ergonomik rahatlığı sağlanır.Resim 2 SİAS (Spina iliaca Anterior Superior) 2 cm medialinden girilen iğne ile, periton flebinin lateralde başlangıç noktası saptanıyor. Yüksek bir flep hazırlanarak hem önceki yamanın üst kenarından girilir hem de büyük bir yama koymak için yeterli alan yaratılır.Resim 3 Hook yardımı ile periton flebi açılmaya başlanıyor. Sol el ile traksiyon yapılarak karın içi CO2 gazının preperitoneal alana girerek diseksiyonu kolaylaştırması sağlanır.Resim 4 Diseksiyonun medial sınırı, umbilikal arter kalıntısı olan medial ligaman. Diseksiyon eski yama ve periton arasına girilerek ilerletilir. Eski yama, kas ve fasyal dokular ile bütünleştiği için ayrılmasına gerek yoktur. Yamanın önünden yapılan diseksiyon, kanlı bir plandır ve vasküler yaralanma riski içerir. Ancak yama meshoma dediğimiz kitle oluşturmuş, bir yerde toparlanmış ise çıkarılmaya çalışılmalıdır. Periton flebi diseksiyonunda daima periton önünde kalınmalı, yağlı dokular özellikle lateralde duvarda bırakılarak sinirler korunmalıdır.Resim 5 Medial diseksiyon yani inferior epigastrik pedikülün medialinde yapılan diseksiyon ile pubis ve Cooper ortaya konur.Resim 6 Lateral diseksiyon ile indirekt fıtık kesesi ortaya konur. Fıtık kesesini, daima lateralden diseksiyon yaparak vas deferens ve spermatik damarlardan ayırmak kolay ve güvenlidir.Resim 7 Fıtık kesesi, kordon elemanlarından ayrılır.Resim 8 Fıtık kesesi, skrotuma uzandığından tamamını indirmeye gerek yoktur. İnguinal kanalın ortalarına kadar diseke edildikten sonra açık olarak transekte edilir. Enerji aleti ile mühürleyerek kapalı transeksiyon yapılmamalıdır. Distalde hidrosel oluşumuna neden olabilir.Resim 9 Kordon elemanları parietalize edilir yani periton serbestleştirilerek uzaklaştırılır. Bu manevra, büyük bir yamanın serilmesi için yeterli boşluk yaratılması için önemlidir. Medialde vas deferensin pelvise girişte yaptığı kıvrılma tepe noktasıdır.Resim 10 Lateralde parietelizasyon. Buradaki diseksiyon ile yamanın lateral kenarının düzgün yerleştirilmesi amaçlanır. Psoasa kadar diseksiyon yapılır. Buradaki parlak yüzey, ince ürogenital fasyadır ve transversalis fasyanın posterior uzantısıdır. Bu fasya açılmamalıdır. Aksi halde sinirler yama ile direkt temas edebilir ve kronik ağrı oluşabilir.Resim 11 İndirekt fıtık defektinin görünümü. İnce fasya korunmuş.Resim 12 Ön duvarda ve epigastrikleri saran eski yamanın görünümü. Buradan nüksün nedeni anlaşılıyor. Yama kontraksiyonu nedeniyle lateralde zayıflık oluşmuş olabilir. Küçük bir yama konmuş olabilir.Resim 13 Medialde femoral kanalın ortaya konması. Daima yapılmalıdır.Resim 14 Medialde diseksiyon ile pubis ve Cooper ligamanının 2 cm altına kadar inilmelidir. Yamanın eteğinin kalkmaması için gereklidir. Hemen altta mesane.Resim 15 Tüm kasık duvarının diseksiyonu bittikten sonra genel bir bakış ile kontrol yapılır. Diseksiyonun aşamaları kontrol edilir. Buna ‘kritik bakış’ diyoruz. Epigastrik damarlar, vas deferens ve spermatik damarların oluşturduğu ‘ters Y’ görüntüsünün ortaya konması, diseksiyonun yeterli olduğunun bir göstergesidir.Resim 16 Cetvel ile yama boyutunun belirlenmesi için ölçüm yapılması. Genelde yapmıyoruz ancak öğretici olması amacıyla bu olguda yaptık. Yama boyutunda alt sınırımız 10×15 cm. Burada da 11×16 cm boyutunda, 3 boyutlu bir yama tercih ettik.Resim 17 Yama rulo yapılır ve kamera trokarından karın içine gönderilir. Sağ kasıkta hazırlanan alana (landing zone) serilir.Resim 18 Yamanın sabitlenmesi. Lateral (indirekt) fıtıklarda, küçük ya da orta boy medial (direkt) fıtıklarda zımba ile invaziv sabitleme yapmıyoruz. Ancak olgumuz, nüks ve skrotal olduğundan titanyum helikal zımbalar ile sabitlendi.Resim 19 Pubise ve Cooper’a birer tane zımba ile sabitleme.Resim 20 Lateralde, ileopubik traktın en az 1 cm üzerinde 3. Zımbalama. Daha altta yapılan zımbalamalar, ağrı üçgenine denk gelir ve kronik ağrı riski yaratır!Resim 21 Yamanın eteklerinin kalkmaması için doku yapıştırıcısı ile örtülmesi. Böylece yamanın lateralden mediale yuvarlanması ve periton kapatıldığında kıvrılması engellenir. Bu bölgelerde asla zımba ile sabitleme yapılmamalıdır. Sinir bölgeleri.Resim 22 Yine medialde yama eteklerinin doku yapıştırıcısı ile örtülmesi. Burada da önemli damarlar olduğundan asla zımba ile sabitleme yapılmamalıdır.Resim 23 Periton flebinin tırtıklı dikiş ile kapatılması.Resim 24 Transekte edilen fıtık kesesinin proksimalindeki defektin yine tırtıklı dikiş ile kapatılması. Bu delikler mutlaka kapatılmalıdır. Aksi halde, periton ile yama arasına bağırsak girerek ileus yapabilir! Resim 25 Son kontrol. Periton tamamen kapatılmış.
Son söz
Nüks fıtık onarımı deneyim ister! Seçilmiş olgularda laparoskopik onarımın nüksü laparoskopik olarak başarılı bir şekilde onarılabilir.
