Son yıllarda yayılmaya başlayan bir teknik var: eTEP. Fıtık onarımında temel prensipleri sağlaması yanında başarılı sonuçları ile gittikçe kabul görüyor.
eTEP kısaltmasının açılımı Enhanced-view Totally ExtraPeritoneal ollarak yapılır. Tekniği ilk uygulayan ve bu ismi veren kişi Kolombiya’dan Dr. Jorge Daes’dir. Dr. Daes, 2012 yılında ilk çalışmalarını yayımlamıştır. Extended-view yani genişletilmiş görüş olarak da kullanmaktadır.
TEP (Totally ExtraPeritoneal), laparoskopik kasık fıtığı onarımında seçkin bir tekniktir. Ancak, tekniğin aşağıda listelediğimiz belli başlı kısıtlamaları vardır:
- Port yerleştirilmesinde kısıtlılıklar
- Diseksiyon ve yama serilmesinde kısıtlı alan
- Pnömoperituan olduğunda (periton yırtılmasına bağlı karın için gaz kaçması), zor tolere edilmesi
- Öğrenip öğretilmesi zor teknik olması.
Enhanced-view, artırılmış, gelişmiş görüş olarak da Türkçeye çevrilebilir. Açıklayacak olursak; TEP tekniğinde klasik göbekten kas arkası alana girilerek, her iki kasık fıtığı onarımı yapılıyordu. eTEP’de ise; görüş alanını ve manevra alanına genişletmek için, kamera girişi daha yüksek bir alandan yapılmaktadır. Burada temel görüş; ‘Extraperitoneal (Periton dışı, önü) alana, hemen hemen karın ön duvarının her yerinden ulaşılabilir’ şeklindedir. Bu teknik, ‘Laparoskopik Kasık Fıtığı onarımında, yama en az 10×15 cm olmalıdır!’ blog yazımın TEP’de alan darlığı başlıklı bölümünde yazdığım gibi; bu teknik cerraha daha geniş bir bakış açısı sağlar, daha iyi bir ergonomi sağlayarak dar pelvisli hastalarda aletlerin çakışmasını önler, daha büyük yama serilmesi imkanı sağlar. Büyük, skrotal, nüks fıtıklarda TAPP tercihi yerine bu tekniğin sağladığı avantajlar kullanılabilir. Göbek-pubis mesafesi dar olan, daha önce pelvik cerrahi geçiren hastalarda bu teknik avantajlar barındırmaktadır.
eTEP-Ventral
eTEP tekniğini karın ön duvarı fıtıklarına uyarlayan da ABD’nden Dr. Igor Belyansky olmuştur. Dr. Belyansky, 2018 yılında ilk çalışmalarını yayımlamıştır. Şimdi bu tekniği robotik platform ile düzenli olarak uygulamaktadır. Karın ön duvarında bu tekniğin ismi takılar almaktadır: eTEP-Ventral, eTEP-RS, eTEP-TAR gibi. eTEP-RS’nin RS’si, Rives-Stoppa olarak açılır. Ventral fıtıkların retromüsküler onarımına Rives-Stoppa tekniği adı verilir ve bu yeni tekniğe eTEP-RS olarak uyarlanmıştır. eTEP tekniği ile TAR (Transeversus Abdominis Release) yaparsanız o zaman eTEP-TAR ismini alır.
Tekniğin uygulanması
eTEP-Ventral’de genellikle retromüsküler alana ilk giriş yeri sol subkostal alandır. Açık yöntem ile ya da VisiPort optik trokarlar ile direkt görüş altında rektus kası arkasına girilerek, istenirse balon ile ya da kamera yardımı ile bu alanda boşluk yaratılır. Daha sonra direkt görüş altında diğer trokarlar girilerek retromüsküler alan diseke edilir. Crossover yani karşı retromüsküler alana geçiş, bu ameliyatın en önemli aşamalarından birisidir. Bunun için en iyi nokta, göbeğin üst kısmından yapılan giriştir. Burada diseksiyon planı kaybolsa bile, falsiform ligaman yağlı dokusuna girilir ki o da karın içine girmek için bir bariyerdir. Karşı alan da diseksiyon yapıldığında, fıtık defekti diseke edilerek önce arka sonra ön fasya defektleri dikilerek, açılmış bu geniş alana büyük bir yama konarak ameliyat sonlandırılır. Genellikle yamanın sabitlenmesine ihtiyaç yoktur. Dren gerektirmez.
Neden kas arkası alan?
Retromüsküler alan, yama konulması için en uygun planlardan biridir. Yamanın önünde güçlü bir kas yapısı vardır. Laplace kanununa uygun bir plandır. Yamanın uyarmasına bağlı oluşan fibroblastik aktivite, bu planda tip I kolajen üretimini daha çok sağlar. Karın içine yama koymanın; adezyon, fistül riski gibi dezavantajlarını içermez. Defekt büyükse ek olarak katmanlarına ayırma tekniği (eTEP-TAR) uygulanabilir.
Zorlukları
Ancak bu teknik olarak güç bir ameliyattır. Uzun süren bir ameliyattır. Öğrenmesi zaman ister. Crossover, ön fasyanın dikilmesi kolay değildir. Robotik platform ile yapıldığında, dikiş atma çok kolaylaşır. ‘Rives-Stoppa için uyarı’ blog yazımda bu konuda ayrıntılar verdim.
eTEP tekniği önemli avantajlar barındırıyor. Herniolojistler tarafından kabul göreceğini ve yaygınlaşacağını düşünüyorum.