Fıtık cerrahisinde yama teknolojisi hızla gelişiyor. Geç dönem emilen yamalarla ilgili çalışmalar yüz güldürücü. Bundan sonra neye ihtiyaç var, ne beklemeliyiz?
______________________________________________
Fıtık cerrahisinde yamanın önemi yadsınamaz. Yamaların kullanılmaya başlanmasından beri nüksler anlamlı oranda azaldı. 1950’li yıllardan beri çeşitli yama materyalleri kullanımda. Bunların çeşitleri de gün geçtikçe artmakta.
Yamaların gelişmesinde endüstrinin katkıları büyüktür. Bilim çevreleri ile yakın ilişki içinde yama geliştirmeye ve üretmeye devam ediyorlar. Bir düşünün: Yapışıklık önleyici yüzeye sahip yamalar üretilmeseydi laparoskopik fıtık cerrahisi gelişebilirmiydi!
Günümüzde kadar polipropilen iplikli yamalar hakimiyetini sürdürmektedir. 90’lı yıllarda polyester iplikli yamalar; multiflaman iplik monoflaman yapılarak yeniden düzenlendindi ve kullanıma girdi. 90’larda geliştirilen ePTFE yamalar özellikle laparoskopik fıtık cerrahisinin ilerlemesinde büyük katkı sağladı. 90’larda karın içine konabilen tek yama Gore firmasının ürettiği Gore-Tex®’dir ve oldukça pahalı olmasına rağmen etkili olmuştur.
2000’lerin ortalarında biyolojik yamalar büyük umutlarla kullanıma sunuldu. Enfeksiyona dirençleri, enfekte ortama konabilmeleri, konakçı tarafından daha az enflamatuvar yanıta neden oldukları gibi önemli iddialarla pazarlandı. Sonuç, genellikle başarısız olarak ortaya çıktı. Ayrıca aşırı derecede pahalıydılar. Artık mevcut biyolojik yamaları geride bırakmalıyız!
Günümüzde 2 önemli koldan yama teknolojisinde araştırmalar yürüyor. 1.si; geç emilen biosentetik yamalar. Bunlar ortalama 6 ay ile 2 yıl arasında dokuda kalarak görevlerini yaptıktan sonra tamamen dokular tarafından emilerek kayboluyorlar. Gore Şirketinin BioA, Bard Şirketinin Phasix, Novus Scientific Şirketinin Tigr Matrix yamaları bu gruba en iyi örneklerdir. BioA 6 ay, Phasix 12-18 ay, Tigr Matrix ise 36 aya kadar dokuda kalmaktadır. Burada amaç, bu süre içinde fıtık bölgesinde fibroblastik aktiviteyi uyararak, dokuda kollajen sentezini arttırmak ve remodelling ile yeni ve sağlam bir tabaka oluşturmaktır. Bu materyallerin 18 aylık orta dönem klinik çalışmaları yayımlanmıştır ve sonuçlar olumludur. 2 yıl sonuçları gelecek yıl yayımlanacaktır.
2. kol ise standart kullanılan iplikleri çeşitli moleküllerle kaplayarak biokompabilitelerini yani doku ile uyumlarını artırmak. Kullanılan yama materyallerine karşı; konakçı, red cevabı olarak antienflamatuvar yanıt oluşturur. Bu materyalden materyale değişir. Ne kadar az materyal o kadar az red yanıtı olduğundan, son yıllarda yamalar hafifletilerek antienflamatuvar yanıt azaltılmaya çalışılmıştır. Bununla beraber yamadan doku ile iyi bütünleşmesini de istiyoruz. Fibroblastik aktiviteyi uyarmasını ve kollajen sentezinin artmasını istiyoruz. İşte bunun için yama iplikleri farklı materyaller ve farklı ipliklerle kaplanıyor. Örneğin, Alman kaynaklı Ti-Mesh®’de; polipropilen iplik 0,3 mikron çapında titanyum ile kaplanmıştır. Yine Ethicon Şirketinin Vypro® ve UltraPro® polipropilen yamaları da emilebilir inorganik polimerlerle, Getinge Şirketinin C-Qur® yaması omega-3 ile kaplanmıştır. Bu kaplamalar zaman ile dokuda emilerek kaybolurlar ve geride polipropilen yama kalır. Bunlar erken dönemde; lokal asidite yaratarak, ipliği antienflamatuvar yanıtın şiddetinden korurlar. Yine inorganik polifosfat ile kaplı materyallerle yapılan çalışmalar umut vericidir.
Benim tahminlerime gelince; 3 boyutlu yazıcıların yaygınlaşması ile ki bunlar örneğin kranial cerrahide kafatasının doğuşsal ya da edinsel deformitelerinde güncel olarak kullanılmakta, fıtığın özelliklerine göre kişiye uygun yama üretimi söz konusu olacaktır. Artık bilgisayarlı tomografi (BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi gelişmiş radyolojik görüntüleme teknolojilerine yapılan yazılım ilaveleri ile fıtık bölgesinin anatomisini 3 boyutlu görebiliyoruz. Bunun sonunda yapılacak bir yama tasarımı kolaylıkla 3 boyutlu yazıcıya aktarılarak, kişiye özgün yama üretimi mümkün olabilecektir.
Diğer bir tahminimde; antibiyotik salan yama üretileceği üzerinedir. Bazı durumlarda yama konmasını ertelemek zorunda kalıyoruz. Örneğin; laparoskopik fıtık onarımı yaparken sık olmasa da bağırsak yaralanması olursa ortam kirlenebileceğinden geç dönem yama enfeksiyonu riski oldukça artmakta ve bu durumda yama konmasının ertelenmesi tavsiye edilmektedir. Yine başka bir senaryo; boğulmuş fıtıkta sıkışmış olan bağırsağın gangrene olduğunu ve o kısmını çıkarmanız gerektiğini düşünün. Burada da ortam kontamine olacağından yamalı fıtık onarımın ertelenmesi söz konusudur. Bunun dışında kronik enfeksiyona bağlı yama çıkarılması, fistüllü karın duvarı, parastomal fıtık onarımı gibi kontamine ve enfekte ortamlarda fıtık onarımı zorludur ve çoğu kez ikinci seansa bırakmak zorunda kalınmaktadır. Halen antibiyotik kaplı dikiş materyalleri ameliyatlarda kullanılmaktadır. Yamaları da antibiyotik ile kaplamak zor olmasa gerek. Bunun faydalı olacağını düşünüyorum.